Актуальные вопросы диагностики и лечения в гепатологии (материалы Ежегодных терапевтических чтений)

51

В рамках Научно-практической конференции с международным участием «Ежегодные терапевтические чтения: лечебно-диагностические технологии современной терапии», проходившей 25–26 апреля 2013 г. в Харькове в ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», состоялось пленарное заседание, посвященное актуальным вопросам гепатологии, в ходе работы которого были представлены доклады, посвященные современным методам диагностики, терапии и профилактики медикаментозного поражения печени, неалкогольного стеатогепатита, стеатоза, гепаторенального синдрома, портопульмональной гипертензии.

Профессор Олег Бабак, руководитель отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Нацио­нальный инсти­тут терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», посвятил свой доклад особенностям медикаментозного поражения печени, отметив, что прием лекарственных средств при любых заболеваниях, в том числе патологии самого органа, оказывает негативное воздействие на печень.

К факторам, определяющим реакцию печени на лекарственное средство, относят возраст и пол пациента, трофологический статус, фоновое системное заболевание, индукцию и полиморфизм ферментов, особенности функции почек, дозу и длительность приема препарата, лекарственные взаимодействия, наличие фонового заболевания печени.

Лекарственные средства могут обладать прямой и непрямой гепатотоксичностью, а также обусловливать развитие индивидуальной непереноси­мости. Непосредственная (прямая и непрямая) гепатотоксичность лекарственных средств определяется дозой и временем приема, а также путем выделения лекарственного препарата из организма. Индивидуальная — обусловлена либо развитием иммуно-опосредованных реакций на препарат, либо образованием высокоток­сичных метаболитов в процессе его биотрансформации. Так, стеатоз печени может возникнуть вследствие аномальной акку­муляции три­глицеридов внутри гепатоцитов. Возникновение данного заболевания может спровоцировать применение ацетилсалициловой кислоты, тетрациклинов, изониазида, аминептина, тиклопидина, амиодарона, желчных кислот, синтетического эстрогена и др. В частности, прием амиодарона в 15–55% случаев может привести к развитию микро- и макровезикулярного стеатоза, а также цирроза печени с возможным летальным исходом. Токсический гепатит развивается в результате идиосинкразической реакции на введение ксенобиотиков и сопровождается прояв­лениями гиперчувствительности. К препаратам, применение которых наиболее часто приводит к этой патологии, относят ранитидин, метформин, фенитоин, троглитазон, нестероидные противовоспалительные препараты. Холестатическое поражение печени может быть обусловлено применением симвастатина, диклофенака или амиодарона. Поражение сосудов печени, вследствие которого развиваются некроз, цирроз, печеночная недостаточность, часто связано с применением народных средств медицины, а развитие аденомы печени у женщин — с приемом гормональных контрацептивов.

Для лекарственного поражения печени характерно, как правило, бессимптомное течение; заподозрить его можно при определении в плазме крови повышенного уровня трансаминаз и/или ферментов холестаза. При обструкции синусоидов возможно острое начало, проявляющееся асцитом, желтухой, болью в животе, печеночной недостаточностью и даже печеночной комой. Наиболее часто могут наблюдаться гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный типы поражения печени. Единого стандарта диагностики токсического поражения печени при приеме лекарственных средств не существует, однако наиболее оптимальным является определение таких показателей, как уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина, маркеров вирусного гепатита каждые 2–4 нед.
По словам докладчика, перспективными направлениями профилактики лекарственного поражения печени являются разработка способов чувствительности организма конкретного больного к лекарственным препаратам, целевой анализ активности печеночных ферментов в плазме крови, проведение высокоспецифичных и информативных нагрузочных тестов, создание «метаболического паспорта» пациента.

О роли кишеч­ного дисбиоза при патологии печени шла речь в выступлении профессора Галины Фадеенко, директора ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины». Она отметила, что печень и кишечная микрофлора являются основными детоксицирующими органами. Нарушение взаимодействия этих систем приводит к взаимным функциональным и структурным изменениям в них самих и в организме в целом.
Дисбиоз кишечника, с одной стороны, патогенетически связан практически со всеми хроническими заболеваниями печени, с другой — может сам по себе являться причиной развития некоторых хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей. Доказано, что длительное течение дисбиоза кишечника повышает риск развития метаболических заболеваний печени и поражения внепеченочной билиарной системы, в частности неал­когольного стеатоза, стеатогепатита, неспеци­фического реактивного гепатита, внутрипеченочного интралобулярного холестаза, печеночно-клеточной дисфункции, дискинетических нарушений, желчнокаменной болезни.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) может являться единственным проявлением нарушений липидного обмена и составляющей метаболического синдрома (распространенность гиперлипидемии среди пациентов с НАЖБП достигает 75%, что более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции). Признаки этого заболевания определяют у 10–15% людей без клинических проявлений метаболического синдрома, что может быть обусловлено другими патогенетическими механизмами формирования НАЖБП, например эндотоксемией, связанной с дисбиозом кишечника. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитом развитие данной патологии характеризуется повышенной выработкой провоспалительных цитокинов и повышенной экспрессией рецепторов к ним. Выраженные дисбиотические нарушения кишечника, следствием которых является эндотоксемия, тесно связаны с нарушением процесса перекисного окисления липидов, антиоксидантной защитой и т.д.

Г. Фадеенко обратила внимание на то, что при лечении у пациентов с заболеваниями печени необходимо учитывать участие кишечной микрофлоры в обменных процессах, поэтому наряду с базисной терапией следует проводить коррекцию дисбиотических нарушений кишечника. С этой целью применяют кишечные антисептики, про- и пребиотики, диетические мероприятия. Следует помнить, что при патологии печени является оправданной не только собственно коррекция, но и активная профилактика дисбиотических нарушений.

Карл-Йозеф Гундерман (Karl-Josef Gunder­mann), адъюнкт-профессор кафедры клинической фармакологии Померанского медицинского университета (Pomeranian Medical University) в Щецине, Польша, представил вниманию слушателей результаты наиболее известных исследований по применению эссенциальных фосфолипидов в терапии при алкогольной болезни печени, вирусном гепатите С, НАЖБП, стеатозе печени, отметив, что эссенциальные фосфолипиды не только восстанавливают поврежденные клетки мембран, но и способствуют улучшению их работы. Основным компонентом эссенциальных фосфолипидов является 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин, воздействующий на функции клеток, связанные с мембраной, и обладающий противовоспалительным, антиоксидантным, антифибротическим, противоапоптическим, мембранопротекторным и другим действием. На основании полученных фармакологических и клинических данных терапия препаратами данного класса представляется предпочтительной при жировой болезни печени различной этиологии, например развившейся вследствие употребления алкоголя или на фоне ожирения. Результаты исследований также свидетельствуют о перспективности применения эссенциальных фосфолипидов при раке печени, хроническом вирусном гепатите.

Профессор Энрике Домингес-Муньос (Enrique Domínguez-Muñoz), заведующий отделом гастроэнтерологии Университетс­кого госпиталя Сантьяго-де-Компостела (University Hospital of Santiago de Compostela), Испания, поделился опытом применения таких современных эндоскопических и ультразвуковых методов диагностики заболеваний гепатобилиарной и панкреатической системы, как эластография, тонкоигольная био­псия, холангиоскопия, панкреатоскопия. На сегодняшний день метод ультразвуковой эндоскопии позволяет одновременно получить эндоскопическое и ультразвуковое изображения, провести оценку просвета и стенок органов желудочно-кишечного тракта, прилегающих органов и анатомических структур, применить терапевтические методы и дополнительные технологии — допплеровское исследование, эластографию, контрастирование, тонкоигольную аспирацию и биопсию.

Эластография второго поколения, время проведения которой — 10–15 с, позволяет определить не только твердость ткани, но и ее количественное отображение. Данный метод, напоминающий виртуальную биопсию, дает возможность определения и оценки степени фиброза воспалительных образований, опухолей и метастазов.

Холангиоскопию проводят при наличии любой неясной билиарной стриктуры после стандартных процедур визуализации (мультидетекторной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ультразвуковой эндоскопии).
Панкреатоскопия рекомендована при любой неясной стриктуре протока после вышеперечисленных стандартных процедур визуализации, внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли главного панкреатического протока, раннем выявлении рака поджелудочной железы и интраэпителиального новообразования главного панкреатического протока.
Профессор Иван Топчий, руководитель отдела нефрологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», рассказал об особенностях лечения и профилактики гепаторенального синдрома. По его словам, о данной патологии можно говорить в случаях, когда на фоне печеночной недостаточности, обычно проявляющейся выраженным асцитом, спленомегалией, варикозным расширением вен, желтухой, отмечают уменьшение количества выделяемой мочи (<100 мл/сут) и повышение уровня креатинина и мочевины в плазме крови. Радикальным методом лечения гепаторенального синдрома является проведение альбуминового диализа на аппарате «Искусственная печень» с последующей аллотрансплантацией печени. Симп­томатическая терапия включает:

  • борьбу с интеркуррентными инфекциями (применение антибиотиков с двойным путем элиминации, обладающих минимальной гепато- и нефротоксичностью);
  • коррекцию гипоальбуминемии (внутривенная инфузия 100 мл 10% раствора человеческого альбумина ежедневно или через день с коррекцией дозы в зависимости от степени выраженности гипоальбуминемии);
  • коррекцию гипокоагуляции (переливание 400–800 мл свежезамороженной плазмы крови);
  • парентеральное питание, энтеральное питание легкоусваиваемой пищей с применением ферментативных препаратов, содержащих панкреатин и желчные кислоты);
  • применение энтеросорбентов;
  • коррекцию электролитных расстройств;
  • применение гепатопротекторов, аргинина;
  • коррекцию анемии.

И. Топчий отметил, что наиболее эффективным методом консервативного лечения гепаторенального синдрома является сочетанное применение человеческого альбумина и терлипрессина. Необходимо помнить, что применение фуросемида в высоких дозах у таких больных неэффективно, а маннитола при асците может привести к внутриклеточному ацидозу.

Что касается оперативного лечения, то гемодиализ не оказывает положительного влияния на выживаемость больных, может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение и шок. Полного излечения можно достичь только путем трансплантации печени, при этом функция почек может полностью восстановиться.

Вторичная профилактика гепаторенального синдрома заключается в предупреждении развития артериальной гипертензии, отмене нефротоксических препаратов, мощной мочегонной терапии, удалении жидкости из брюшной полости при помощи пункции, ограничении поступ­ления в организм жидкости и поваренной соли и др.

Елена Крахмалова, старший научный сотрудник, руководитель отдела кардиопульмонологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», акцентировала внимание на портопульмональной гипертензии (ППГ) — тяжелом осложнении цирроза печени, сопровождающимся высокой летальностью и представляющим серьезную, до настоящего времени не решенную, проблему. Для ППГ характерно повышение давления в легочной артерии >25 мм рт. ст. в покое и >30 мм рт. ст. — при физической нагрузке, а также повышение легочного сосудистого сопротивления >120 дин · с · см–5.
Основным симптомом данного заболевания является отдышка, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке, степень которой варьирует в зависимости от тяжести ППГ. Физикальными признаками заболевания являются: левый парастернальный верхушечный толчок, акцент II тона над легочной артерией, пансистолический шум, обусловленный трикуспидальной регургитацией, диастолический шум при недостаточности клапана легочной артерии, появление III тона, обусловленного гипертрофией правого желудочка, пульсация яремных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит, холодные конечности. Е. Крахмалова подчеркнула, что диагноз ППГ у больных циррозом печени устанавливают только после исключения других видов легочной гипертензии (идиопатической, посттромбоэмболической). Золотым стандартом диагностики этого заболевания является катетеризация правых отделов сердца.
В отношении терапии данной патологии докладчик отметила, что при легкой степени заболевания (I функциональный класс) медикаментозную коррекцию не проводят, пациентам рекомендовано регулярное обследование и проведение ежегодной допплероэхокардиографии для исключения прогрессирования заболевания. При ППГ II–IV функционального класса проводят специфическую терапию. В качестве препаратов выбора применяют нитраты. Следует помнить, что антикоагулянты, рекомендованные пациентам с идио­патической и посттромбоэмболической легочной гипертензией, лицам с ППГ противопоказаны ввиду высокого риска развития геморрагических осложнений, особенно кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Марина Колесник,

фото автора

http://www.umj.com.ua/article/58331/aktualnye-voprosy-diagnostiki-i-lecheniya-v-gepatologii-materialy-ezhegodnyx-terapevticheskix-chtenij