Діагностика та лікування ахалазії кардії c застосуванням мініінвазивних технологій

7648

Актуальність. Ахалазія кардії (АК) (код за МКХ-10 – К. 22) – це захворювання, яке характеризується стійким порушенням рефлексу розслаблення нижнього стравохідного сфінктеру (НСС) у відповідь на акт ковтання, з дискоординацією перистальтичних скорочень і поступовим розвитком функціональної непрохідності стравоходу.

АК є однією з найбільш поширених причин дисфагії. Що повідомляється захворюваність становить приблизно один випадок на 100 000 чоловік в рік, а показник поширеності становить 10 на 100 000 чоловік. Чоловіки і жінки хворіють в однаковій мірі, при цьому захворюваність збільшується з віком.

Гістологічний аналіз показав, що АК є результатом дегенерації клітинних гангліїв в міжм’язових Ауербаховських сплетіннях тіла стравоходу і НСС, що призводить до порушення рухової активності стравоходу і до порушення релаксації НСС. АК має характерну стадійність перебігу:

І стадія (функціональна). Звуження стравохідно-шлункового переходу немає, діаметр стравоходу нормальний або не перевищує 2,5 см.

ІІ стадія (стадія стійкого спазму, т.зв. кардіоспазм). Характеризується стійким звуженням стравохідно-шлункового переходу, діаметр стравоходу розширений від 2,5 до 4 см.

ІІІ стадія (рубцеві зміни). Відзначається виражене звуження стравохідно-шлункового переходу з явищами фіброзу НСС, діаметр стравоходу розширений від 4 до 8 см.

ІV стадія (мегаезофагус). Характеризується рубцевим звуженням стравоходу аж до повної непрохідності, діаметр стравоходу більше 8 см, а його форма – S-подібна.

За класифікацією Б.В. Петровського (1962), де розвиток патології розглядається в якості вибору тактики хірургічного лікування, розрізняють:

I стадія – періодичне короткочасне утруднення проходження їжі через НСС через порушення процесу розслаблення останнього і змін перистальтики стравоходу;

II стадія – затримка їжі більш тривала через стабільний спазм дистального відділу стравоходу, що призводить до його помірного розширення над ділянкою звуження;

III стадія – рубцеве звуження кардіального відділу стравоходу зі стабільним розширенням верхніх ділянок;

IV стадія – різко виражений стеноз кардіального відділу з S-подібною дилатацією верхніх відділів стравоходу, розвитком виразково-некротичного езофагіту, периезофагіту і фіброзного медіастиніту.

Оцінюючи сучасні можливості лікування АК розглядаються лапароскопічна езофагокардіомітотомія Геллера (ЛМГ) з передньої фундоплікацією по Дору, пероральна ендоскопічна міотомія (ПОЕМ), балонна пневмокардіодилатація (ПКД) і ендоскопічна ін’єкція ботулотоксину. Найбільш часто використовувані варіанти лікування – це балонна ПКД та ЛМГ.

Тактика лікування АК в даний час широко обговорюється, тому що навіть оперативне лікування не завжди дає обнадійливі результати. На початкових стадіях патології досить ефективним є застосування консервативних методів, доповнених балонною ПКД. Формування рубцевих змін в області стравохідно-шлункового переходу і стійка дилатація стравоходу є показаннями до оперативного лікування з використанням сучасних лапароскопічних та ендоскопічних технологій, при цьому суттєвим є вибір методу операції в залежності від даних манометричних досліджень НСС, що визначають відповідь на лікування.

Мета роботи – оцінити ефективність балонної пневмокардіоділатації і лапароскопічної езофагокардіоміотомії Геллера в лікуванні хворих з ахалазією кардії.

Матеріали та методи. У відділенні хірургії органів травлення інституту за останні 12 років проведено курси балонної ПКД більш ніж у 250 пацієнтів з діагнозом АК.

З січня 2016 по липень 2018 р.р. в рамках наукової теми детально обстежено і про-ведено лікування у 21 пацієнта, в тому числі чоловіків 8 (38,1%), жінок 13 (61,9%) у віці від 28 до 75 років (середній вік (51,47 ± 3,63) року). За допомогою променевих методів дослідування встановлено, що АК 1-й стадії з розширенням стравоходу до 4 см діагностована у 5 (23,8%) пацієнтів, 2 стадія – 4-6 см – у 6 (28,6%) пацієнтів, 3 – 6-8 см – у 5 (23,8%), 4 – більше 8 см – у 5 (23,8%) пацієнтів. Тривалість захворювання склала від одного місяця до 8 років, в середньому (3,05 ± 0,49) року.

Рентгенологічні дослідження з контрастуванням виконували на рентген-установці з вивченням перистальтики, розмірів, швидкості евакуації контрасту, розташування стравоходу і стану стравохідно-шлункового переходу. У контрольній групі діаметр стравоходу складав 1,5-2,0 см. 

Манометрія стравоходу виконувалася цифровим манометром. Методика полягала в вимірюванні тиску у НСС за допомогою балону діаметром 2,0 см, заповненого повітрям. Норма тиску в НСС становила 10-25 мм рт.ст.

Для виконання ПКД застосовували балони діаметром 35 мм і 40 мм. Курс балонної ПКД під ендоскопічним і / або рентгенологічним контролем становив 3-6 сеансів тривалістю 3-5 хв кожен з інтервалом в 1-3 дні, експозиція балону 3-5 хв, при створенні тиску до повного розправлення балону в області звуження. На тлі ПКД проводили медикаментозну терапію (інгібітори протонної помпи, М-холінолітики, блокатори Са² каналів, нітрати, транквілізатори), (Рис. 1).

Рисунок 1. Система для виконання балонної ПКД при АК: а – балон діаметром 35 мм, довжиною 10 см з рентген-контрастними мітками; b – дилататор з балоном, манометр, адаптований наконечник.

Балонна ПКД при АК під ендоскопічним і / або рентгенологічним контролем виконана у всіх пацієнтів. При S-образно зігнутому стравоході, який спостерігався в 4-й стадії, в зв’язку з труднощами установки балона в області звуженої частини стравоходу під рентген-контролем, виконували балонну ПКД під ендоскопічним контролем (Рис. 2).

Рисунок 2. Методи установки балона для проведення дилатації при ахалазії кардії: a1) Проведення балонної ПКД під рентген-контролем – «талія» балона в області перетяжки; a2) Проведення балонної ПКД під рентген-контролем – згладжена «талії» відсутній, балон повністю розправлений; b1) Проведення балонної ПКД під ендоскопічним контролем в 4-й стадії; b2) Вид через балон дилатованого НСС при проведенні ПКД під ендоскопічним контролем (в області звуженої частини стравоходу встановлено балон і заповнений повітрям таким чином, щоб проксимальна і дистальна мітки на дилататорі були розташовані вище і нижче рівня діафрагми, а серединні мітки – на рівні звуження).

Результати дослідження. Особливістю тактики ведення хворих з АК було обов’язковим виконання рентгенологічного контролю після 3-х сеансів балонної ПКД з метою визначення достатності діаметра балона та оцінкою динаміки відновлення прохідності стравоходу, а також після закінчення курсу лікування.

Ефективність проведеного лікування оцінювалася за такими критеріями: 1. Клінічне зникнення дисфагії; 2. Відсутність рідини і харчових мас в просвіті стравоходу за даними езофагоскопії; 3. Вільне проведення апарату через кардіальний відділ у шлунок; 4. Зменшення діаметра стравоходу, збільшення діаметра стравохідно-шлункового переходу і прискорення спорожнення барієвої суспензії за даними флуороскопа; 5. Зниження тиску в НСС за даними манометрії. Виконання балонної ПКД у пацієнтів з 1-2 стадією АК забезпечувало позитивні результати в 94,1% випадків вже після першого сеансу.

Після виконання курсу балонної ПКД у 28,5% з АК відзначалася клініка печії, що було наслідком постділатаційної недостатності НСС і було показанням до доповнення в терапію збільшення дозування інгібіторів протонної помпи, а також прокинетиків, альгинатів, УДХК. Рецидиви захворювання після балонної ПКД формувалися в терміни в середньому від 2 до 10 міс у 33,3% випадків, в зв’язку з чим проводилися повторні курси балонної ПКД, ефективність яких в 1 і 2 стадіях складала 50,0%, а в 3 і 4 стадіях – 20,0%. У 23,8% пацієнтів повторне виконання курсу балонної ПКД було неефективно.

Цим хворим виконувалася ЛМГ з фундоплікацією по Дору. Розріз м’язових волокон довжиною 5 см у дистальному краю стравоходу з переходом на кардіальний відділ довжиною до 3 см виконували за допомогою ультразвукового скальпеля. Після мобілізації дна шлунка здійснювали передню фундоплікацію з накладенням безперервного шва атравматикою з ниткою, що нерозсмоктується.

Після виконання ЛМГ з фундоплікацією по Дору позитивні результати відзначалися в 80,0% випадків. Інтра- і ранніх післяопераційних ускладнень при виконанні ЛМГ не було.

Таким чином, оцінюючи те, які способи мініінвазивного лікування АК застосовуються, слід зазначити, що при хороших безпосередніх результатах балонної ПКД, в 1/3 випадків остання характеризується досить короткочасною ефективністю, особливо в пізніх стадіях захворювання. У зв’язку з цим, застосування ЛМГ з фундоплікацією по Дору доповнює комплексну програму лікування АК і покращує антирефлюксну функцію НСС.