Хірургічна профілактика ішемічного інсульту

365

Про те, що до 30% ішемічних інсультів можна попередити шляхом нейрохірургічного втручання на сонних артеріях, лікарі, принаймні повинні знати. Адже основна причина малої кількості таких операцій в Україні – відсутність скринінгу і, як наслідок – мізерна кількість вчасно виявлених патологічних змін, що призводять до мозкової катастрофи.

Про яку проблему йдеться і як її вчасно виявити і усунути, поки вона не призвела до інсульту, розповідає лікар-нейрохірург відділення невідкладної судинної нейрохірургії з рентген-операційною Інституту нейрохірургії імені А.П.Ромоданова НАМН України, ініціатор і постійний викладач першого та поки що єдиного в Україні практичного курсу з мікрохірургічної нейрохірургічної техніки, кандидат медичних наук Ігор Тиш.

Що це за патологія, чому виникає і як пов’язана з інсультом?

В контексті значущої для всього світу і України проблеми – гострих порушень мозкового кровообігу, вчені-клініцисти всього світу

Ігор ТИШ, лікар-нейрохірург відділення невідкладної судинної нейрохірургії з рентген-операційною Інституту нейрохірургії імені А.П.Ромоданова НАМН України, ініціатор і постійний викладач першого та поки що єдиного в Україні практичного курсу з мікрохірургічної нейрохірургічної техніки, кандидат медичних наук

ведуть активний пошук методів, що можуть запобігти розвитку інсульту. Адже навіть ті пацієнти, які виживають після цієї недуги, мають неврологічний дефіцит різного ступеню важкості або стають залежними від сторонньої допомоги, чи взагалі втрачають працездатність. В Україні щороку реєструють понад 100 000 інсультів, серед них більшість – 75-80% випадків – ішемічні (ІІ). Значна частина цих ГПМК (від 26 до 46%) стається в результаті атеросклеротичного ураження сонних та хребтових артерій шиї і мозку. Тобто йдеться про артерії, які постачають кров до головного мозку. Атеросклероз як правило уражає екстракраніальні відділи сонних артерій (ВСА), де і формується атеросклеротична бляшка, яка звужує (стенозує) внутрішній просвіт артерії. Загроза ішемічного інсульту виникає, коли стеноз складає понад 70% просвіту артерії. Отже, всі методи профілактики ІІ направлені першою чергою на те, щоби позбутися таких бляшок, якщо вони вже утворилися, проте це потрібно зробити ще до настання симптомів мозкової катастрофи – ІІ.

Які симптоми вказують на захворювання? Хто в групі ризику і як виявляти цих пацієнтів?

Дуже непросто покращити виявляємість цієї патології, але це можливо. У першу чергу це компетенція сімейних лікарів, вони мають бути обізнані щодо певних груп пацієнтів з найбільшими ризиками щодо розвитку атеросклерозу:

  • чоловіки старші 50 років;
  • жінки після 55 років;
  • пацієнти з гіпертонічною хворобою;
  • люди, які живуть з цукровим діабетом;
  • пацієнти з атеросклеротичними ураженнями нижніх кінцівок або коронарних артерій (інфаркт міокарда в анамнезі).

Тобто всі пацієнти з ознаками системного атеросклерозу мають високі ризики стенозу сонних або/та хребтових артерій, тож їх необхідно обстежувати з цього приводу. Бажано, аби всі хворі, які досягли віку 50 років, щороку проходили УЗД-обстеженні судин шиї. Це б дало можливість виявляти асимптомних пацієнтів і вчасно розпочинати лікування.

Саме вони часто звертаються до неврологів зі скаргами на затерпання пальців руки або ноги з одного боку, вираженим порушенням пам’яті, іноді – мовлення.

Неврологи добре знають цю патологію і відразу виконують необхідну діагностику, а потім направляють до судинних або нейрохірургів.

Найпростіший метод первинної діагностики – аускультація ділянки шиї на предмет сторонніх шумів, які завжди свідчать про певні проблеми через звуження просвіту і турбулентний кровоплин. Якщо таке виявляється, далі виконується ультразвукове дослідження – дуплексне сканування судин шиї. Це абсолютно нешкідливий метод, який не потребує введення контрастних речовин. Водночас, його ще називають спеціалістзалежним методом, адже чим більше таких обстежень саме сонних артерій виконує лікар, тим більше він виявляє, не пропускаючи патології. Звичайно ж, чимало залежить і від якості апарату, адже апаратура експертного рівня більш чітко бачить ці звуження і точніше визначає відсоток звуження.

Якщо результати дуплексного сканування вказують на стеноз артерій, потрібно уточнювати діагноз за допомогою додаткових методів нейровізуалізації – КТ-ангіографії або селективної церебральної ангіографії. Обидва методи передбачають введення контрастної речовини, що дозволить точніше розрахувати відсоток звуження: перший – у вену, другий – в артерії. Це важливо для вибору подальшої стратегії лікування: якщо звуження ˃70% , то необхідно направляти пацієнта для подальшого лікування до нейрохірурга.

В клініках Західної Європи та США, де щорічно проводиться 100-150 тисяч операцій, спостерігається тенденція до зменшення захворюваності на ішемічні інсульти.

В Україні ж, при потребі щонайменше 20-30 тис. оперативних втручань, виконується менше 5% операцій на магістральних артеріях.

Які види лікування застосовують сьогодні? Чи завжди потрібна операція?

Європейська інсультна організація (ESO) рекомендує нейрохірургічне лікування навіть при асимптомному перебігу інсульту при наявності стенозу 80% і більше. А якщо є симптоми, то показом до операції стає навіть 60% стенозування.

Наявність симптомів при встановленому стенозі 40% може лікуватися консервативно за допомогою комплексу препаратів: аспірин, клопідогрель з додаванням статинів для зниження рівня холестерину і забезпечення контролю наростання стенозу. Якщо ж це не вдається і стеноз досягне 60% і більше, то варто перейти до нейрохірургічного лікування.

Однак, це не означає, що консервативне лікування – це тільки очікування операції. Коли вдається досягти цільових показників холестерину, відрегулювати реологію крові, контролювати артеріальний тиск та нормалізувати масу тіла, то бляшка, що утворилася раніше, залишатиметься того ж розміру і відсоток стенозу залишатиметься таким самим протягом тривалого часу.

Як обирається метод хірургічного втручання? Чи можна визначити переваги одного з методів?

Існують два основних методи: відкрита хірургія та ендоваскулярне лікування. Відкритий метод – каротидна ендартеректомія (КЕА) – менш витратний, бо не потребує використання дорогих імплантів/стентів, отже, він доступніший за каротидну ангіопластикоу з стентуванням (КАС).

КЕА виконується під загальним наркозом: через невеличкий розріз на шиї (він потім зашивається косметичним методом і рубець стає майже непомітним) виділяється сонна артерія, місце знаходження атеросклеротичної бляшки розсікають і видаляють її під оптичним збільшенням. Потім на цю сонну артерію накладають мікросудинний шов. Коли сонна артерія вузька, додатково накладається судинна латка, яка попереджуватиме стенозування в цьому місці. Латка – це більший об’єм оперативного втручання, адже потрібно створювати обхідний кровоплин, застосовувати певні шунти, що робить операцію тривалішою, аніж звичайна, що в таких центрах, як наш, де такі втручання виконуються часто, тривалість операції займає близько 2-х годин.

В США, Канаді та Німеччині частіше застосовують саме відкритий метод (КЕА), аніж каротидне стентування, у зв’язку з нижчою собівартістю, що також важливо.

А каротидна ангіопластика зі стентуванням в основному виконується тоді, коли пацієнт має певні ризики для застосування загального наркозу. КАС проводиться у стані медикаментозного сну. При цьому, протягом всієї операції з пацієнтом можливий вербальний контакт. До того ж, це малоінвазивна методика. Підхід – артерія на нозі: через невеличкий прокол голочкою в стегнові артерії вводяться катетери, через які доходимо до сонної артерії на шиї, куди встановлюються стенти. Триває операція 40-60 хвилин.

Але варто врахувати, що виконується вона за допомогою ангіографічного обладнання (а це чимале рентгенівське навантаження для пацієнта та для всієї хірургічної бригади), використовується досить багато контрасту, тож не слід забувати про контрастіндуковану нефропатію, у разі якої така операція протипоказана. Ще один протипоказ – тромби в просвіті артерії. Таким пацієнтам потрібно робити КЕА. Нами розроблений чіткий диференційований підхід для вибору метода для кожного конкретного пацієнта. Знаючи плюси і мінуси обох методів, застосовуємо той, у якого найменші ризики післяопераційних ускладнень для пацієнта. А от пацієнти, які готуються до відкритих операцій на серці з приводу заміни аортального чи мітрального клапану, не можуть бути прооперовані методом КАС. Вони потрапляють до нас з кардіохірургічних або кардіологічних стаціонарів, де під час обстеження був виявлений атеросклеротичний стеноз сонної артерії. Проводити операцію зі штучним кровоплином у такому разі небезпечно, адже вона може ускладнитися ішемічним інсультом, тож ми пропонуємо їм відкритий метод, адже у післяопераційному періоді ми не призначаємо клопідогрель (тільки аспірин). Це також важливо з огляду на майбутню операцію на серці, коли буде потрібно відмінити прийом клопідогрелю. Після стентування пацієнт має приймати клопідогрель протягом 6-12 місяців, а його відміна може стати причиною тромбозу, закриття артерії на рівні стенту.

Схема вибору методу хірургічного лікування оклюзійно-стенотичної патології екстракраніального відділу сонних артерій

Прим.: ФР — фактори ризику; Д КР — дуже високий кардіоваскулярний ризик. 

Загальні протипокази
  1. Ризик ЛВ 3% для асимптомних пацієнтів, 10% — для рестенозів
  2. Терміни 8 тижнів після ГПМК
  3. Виражений неврологічний дефіцит
  4. Кісти головного мозку
  5. Аневризма інтракратальних артерій або артеріовенозна мальформація потребуючі лікування
  6. Внутрішньомозковий крововилив
Протипокази до КАС
  1. Масивні свіжі тромби в просвіті ВСА
  2. Протипокази до антиагрегантної терапії
  3. Захворювання нирок, які перешкоджають безпечному введенню рентген-контрастної речовини
Загальні ФР
  1. Стеноз >50% або оклюзія контрлатеральної ВСА
  2. Хронічна ниркова недостатність III-IV ст.
ФР КЕА
  1. Атеросклеротичне ураження ВСА на рівні C2 і вище
  2. Попередні операції або променева терапія в ділянці шиї
  3. Попередня іпсилатеральна КЕА
  4. Тандемне ураження ВСА
  5. Хронічна серцева недостатність III та IV ФК за (NYHA)
  6. Стенокардія напруги III та IV ФК
  7. Нестабільна стенокардія
  8. Ураження стовбура лівої КА або ураження 2 і більше КА
  9. ФВ ЛШ менше 30%
  10. Ранній період після ІМ (менше 30 днів)
ФР КАС
  1. Свіжий тромбоз
  2. Складна анатомія БЦА, виражена звивистість та кальциновані артерії
  3. Гіпоехогенна АСБ

Якими компетенція має володіти нейрохірург, який виконує такі втручання? З огляду на що потрібно обирати клініку?

Відповідно до протоколів AHA/ASA (Американська асоціація серця/інсульту), хірургічне лікування атеросклерозу сонних артерій може проводиться тільки в тому стаціонарі, де рівень ускладнень (великий інсульт у ділянці, яку оперували, або смерть) становить для симптомних пацієнтів після ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки – 5% протягом року. Для асимптомних – до 3%.

Наша клініка відповідає цим вимогам. Зокрема, у відділенні невідкладної судинної нейрохірургії з рентген-операційною, під керівництвом кандидата медичних наук Володимира Мороза, де я працюю, за останні 5 років не було жодного післяопераційного летального ускладнення, а в групі стентування ми спостерігали 2 незначні транзиторні ішемічні атаки, які відбулися безсисмптомно.

В усіх інших випадках такі оперативні втручання в закладі забороняють виконувати, і регуляторні органи ретельно це контролюють. В Україні, на жаль, такого контролю поки немає, що не дозволяє підвищувати якість медичної допомоги при цій патології.

В Україні є чимала проблема, адже за лікування цієї патології береться велика кількість судинних хірургів. Не надто розуміючи гемодинаміку мозку, не враховуючи наявність колатерального кровоплину, вони виконують оперативні втручання з приводу стенозу невисокого ступеня – від 40%. Така поліпрагмазія призводить до великої кількості непотрібних операцій. Ці пацієнти могли б отримувати нескладне консервативне лікування, натомість йдуть на операцію, а потім з ускладненнями потрапляють до нас. Таких ризиків можна було б уникнути, якби в Україні був системний підхід до цієї проблеми. Приміром, в США, Канаді, Німеччині та Австрії, де мені довелося навчатися, судинні хірурги, як і нейрохірурги, працюють з цією патологією, але вони перед тим виконують повноцінне обстеження, що включає КТ-ангіографію, а показом до операції є стеноз не менше 70%. Українські колеги опираються на УЗД-дослідження, яке замість 40% стенозу, наявних насправді, показує 80%. Отже, маємо проблему чималої кількості операцій не за показами.

Де можна пройти навчання, щоби опанувати ці методи?

Таке навчання досить дорого коштує за кордоном. Зокрема, я проходив такі курси в PASE Університету Сант-Луїс, США – це одна з кращих лабораторій з підготовки хірургів, у тому числі з мікрохірургії. Вона обладнана відповідною високоякісною мікрохірургічною технікою – від мікроскопів до інструментів. Навчання досить інтенсивне, молоді хірурги навчаються спочатку на біологічних моделях (білих щурах та свинях), потім на кадаврах, відпрацьовують різні мікрохірургічні техніки.

Оскільки навчання потрібно оплачувати самому, то для більшості лікарів воно залишається недоступним. Отже ми організували приблизно такі курси в Україні: у нас викладають троє нейрохірургів – Юрій Перекопайко, Руслан Аксьонов та я. Починав з нами організовувати та проводити такі курси Євген Ярмолюк, він на даний час працює у Німеччині.

До організації долучаються компанії, що виготовляють інструменти й обладнання для мікрохірургії. Зокрема, ми орендуємо мікроскопи виробництва компанії KARL ZEISS – це найякісніші мікроскопи, які можна знайти на українському ринку. На жаль, їх є лише вісім, відповідно і учасників не може бути більше. Також нам надають в оренду екзоскоп фірми KARL STORZ. З усієї країни приїжджають нейрохірурги, лікарі-травматологи, які займаються мікрохірургією кисті (їм цікаві мікрохірургічні шви на судинах). Триває курс 2 дні. Ми викладаємо спочатку теоретичну частину, а потім практичну: спочатку на курячих крильцях – під великим збільшенням дуже тонкою ниткою зшиваємо судини діаметром 1 мм. Потрібно зшити анастомоз (кінець в кінець), аби судина була прохідною.

Наступний етап – виконання операції на лабораторних щурах: під наркозом виділяється сонна артерія, пересікається, встановлюються кліпси, по колу накладаються шви, аби розріз можна було потім зіставити. Коли ж відпускаємо кліпси, то одразу стає очевидним результат твоєї роботи, щойно засвоєної техніки. Курси дуже популярні серед лікарів. Сподіваємось, що наступний проведемо в листопаді цього року, якщо дозволять карантинні заходи.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Джерело: Всеукраїнська медична газета «Ваше здоров’я»