«Ми беремо на себе сміливість виявляти причину реакції, небезпечної для життя»

891
Тетяна Рудольфівна Уманець

Тетяна Рудольфівна Уманець, досвідчений спеціаліст з питань алергії та імунології, понад 20 років лікує діток, шукає відповіді на складні питання, які ставить перед нами захворювання століття. Ми поговорили з Тетяною Рудольфівною (головним науковим співробітником відділення захворювання органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України») про виклики війни, особливий стан українських діток та складні випадки, які їй довелось лікувати.


Розкажіть, будь ласка, які унікальні процедури та дослідження проводять в Алергологічному центрі з діагностикою медикаментозної алергії у дітей та жінок ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України»

Тетяна Уманець: Наш центр з’явився у 2015 році при підтримці Національної академії медичних наук України. Ідея була створити центр, який би спеціалізувався на діагностиці медикаментозної алергії у дітей і жінок та відрізнявся цим від інших алергологічних центрів. Тому наш алергоцентр так і називається Алергоцентр з діагностикою медикаментозної алергії у дітей і жінок. Навіть у світі не всі алергологи займаються медикаментозною алергією. Ми оцінюємо клінічні дані, і в залежності від ризику для хворого, за світовими протоколами проводимо шкірні тести: прик- , внутрішньошкірні, аплікаційні та патчтести з медикаментами. І якщо всі вони дають негативний результат, проводиться ще й провокаційний тест. Оскільки переважно у нас ідуть дітки з анафілактичними реакціями, а це хворі з великими ризиками, ми проводимо діагностику в умовах реанімації.

Унікальність нашого центру і полягає в тому, що ми беремо на себе сміливість виявляти причину, ліки, які спричинили небезпечну для життя реакцію.

Алергію часто називають хворобою століття. З чим пов’язане, на ваш погляд, таке поширення алергічних захворювань?

Т.У.: Алергічні захворювання — мультифакторні. Вони є взаємодією між генетичними факторами та впливом навколишнього середовища. Навіть генетичні фактори — багатофакторні, тобто є гени, які стосуються певних імунологічних реакцій, локальної тканинної відповіді, кодують структурні протеїни, гіперреактивність бронхів і ін. , тобто це не суто генетичне захворювання. А оскільки змінюється стиль життяА ми орієнтуємось на західний стиль — нераціональне харчування промисловими продуктами, в яких вживаються антибіотики, ароматизатори, харчові добавки, консерванти; постійне використання засобів для гігієни шкіри. Додаються також екологічні проблеми. Все це змінює імунологічну активність. І тому алергія поширюється з кожним роком. Нещодавно було опубліковане дослідження щодо окремих алергологічних форм — астми, алергічного риніту, атопічного дерматиту. І за 24 роки ці найпоширеніші хвороби показали стрімке зростання.

Ви є експертом МОЗ з питань дитячої алергії. Яка картина захворюваності серед українських діток була до війни?

Т.У.: Знаєте, до 2017 року щорічно Державним комітетом статистики представлялись офіційні статистичні дані щодо най поширених алергічних захворювань у дітей, чого ми не маємо в останні роки. Але навіть тоді все було чітко видно. Ясно, що статистика теж не точна — тут потрібні епідеміологічні дослідження, які проводяться в світі, і насправді поширеність набагато більшаАле от по трьох нозологіях — алергічному риніту, бронхіальній астмі та атопічному дерматиту — завжди велася статистика. Близько 40 тисяч дітей страждало на атопічний дерматит. Близько 45 тис. — на бронхіальну астму. Ще більшими були цифри для алергічного риніту. Так, за статистичними даними за 24 роки поширеність алергічного риніту зросла на 300% і майже на 280% захворюваність.

Чому ? Екологія?

Т.У.: Тут дуже багато факторів. Я думаю, що зросла виявляємость — це не таке вже складне захворювання. Астму у діток складніше поставити, особливо у маленьких, до пяти років. До речі, по статистиці — і світовій, і вітчизняній — існують гендерні особливості. Наприклад, серед дітей дошкільного віку переважно хворіють хлопчики, серед шкільного до підліткового — десь 50 на 50, а у підлітковому віці та старшеалергія поширеніша серед дівчаток. Атопічний дерматит характерніший для раннього віку. Потім деякі з діток, як вважається, «переростають». А у інших спостерігається так званий «атопічний марш» — спочатку дерматит, потім харчова алергія, яка згодом реалізується в респіраторні форми, риніт та астму.

Існує така думка, що атопічний дерматит — це переважно захворювання шкіри, отож треба лікувати шкіру. Ви згодні?

Т.У.: Дійсно, за сучасними уявленнями він вважається хронічним запальним захворюванням шкіри. Але чому називають його атопічним? Тому що це перший прояв системної атопії, де запалення виходить за межі шкіри. І у таких дітей дуже високий ризик формування і алергічного риніту, і бронхіальної астми. Є різні фенотипи атопічного дерматиту, він може бути асоційований у маленьких дітей з харчовою алергією, а може бути і не атопічний варіант так званого атопічного дерматиту, де страждає захисний барєр шкіри, полегшене проникнення і колонізація патогенної мікрофлори. Шкіра тут — вхідні ворота для алергенів і основа подальшої сенсибілізації. До такої дитини ми підходимо комплексно і враховуємо всі ці фактори, але місцева терапія дуже важлива і є головною. Хоча незалежно від проявів, необхідно навчати пацієнтів, як жити з цим захворюванням, доглядати за шкірою, уникати тригерних факторів. Бачте, не тільки мазати, а всі ці кроки рівноцінні. Дотримуватись дієти, режиму — коли це доведено. І якщо ця терапія не допомагає при тяжкому перебігу, тоді призначається системна імуносупресивна терапія.

А чи погіршила війна стан таких діток?

Т.У.: Так, погіршився стан всіх алергічних захворювань. Що ми спостерігаємо зараз у дітей? Велику кількість неврологічних порушень. Саме стресовий фактор є тригерним для загострення всіх захворювань — і бронхіальної астми, і атопічного дерматиту. Це не просто один з факторів, це фактор номер один. І ми бачимо, як дуже маленька дитина — два с половиною рочки, вже покашлює, виявляє такі тікові реакції у стані тривоги. Крім того, коли зараз дитина багато часу проводить в бомбосховищі зі скупченням людей, додатково підвищуються ризики захворіти гострими респіраторними вірусними інфекціями. Вірусна інфекція — основний тригер загострення бронхіальної астми та алергічного риніту. У сховищі наявні й додаткові алергени, тому що — сиро, пліснява (якщо дитина сенсибілізована), туди беруть своїх улюбленців (важливо для тих, у кого реакція на кота, собаку). Не завжди є доступність до медичної допомоги, необхідних ліків. Ось основні виклики, пов’язані з війною.

Алергію часто називають «хворобою гігієни». Посилаючись, наприклад, на країни Африканського континенту, де багато різних захворювань, проте алергії нема. Чи згодні ви з цим?

Т.У.: Згодна. Є навіть така теорія про алергічні захворювання — гігієнічна гіпотеза. Вона про те, як впливають напівстерильні умови на маленьку дитину, коли у неї починає формуватися імунна відповідь. А шкіра теж імуногенний орган, вона теж має свій мікробіом. І саме навантаження, правильне формування мікробіому шкіри, слизових (раніше вважалося, що слизові є стерильні, але це не так), дихальних шляхів, верхніх і нижніхце все стимулює імунну відповідь. Тому ця гігієнічна гіпотеза абсолютно правдива.

Як змінилась діагностика алергічних захворювань за той час, як Ви працюєте в інституті?

Т.У.: Дуже змінилися підходи, оскільки розвиток високотехнологічних препаратів змінив перебіг захворювань. Ми не бачимо вже таких тяжких астматичних станів. Раніше ці захворювання лікувались переважно в умовах стаціонару, а зараз ми їх лікуємо на амбулаторному етапі. Щодо діагностики теж саме. Раніше застосовували тести скарифікаційніподряпини. Зараз від них відмовились через вірогідність хибнопозитивного результату, бо наявна травматизація шкіри. Тепер діагностують приктестомце тест уколом, спеціальним ланцетом, при якому практично не травмується шкіра, а тільки епідерміс. Змінилась, безумовно, і якість алергенів та реагентів для тестування. Це означає зменшення ризику, точнішу лабораторну діагностику, де застосовують новітні технології. Знаєте, в ті часи, коли починався розвиток молекулярної алергодіагностики, на міжнародних конгресах я завжди думала: ну про що вони говорять?! Бо до нас тоді ця технологія ще не дійшла. Згодом, коли все це зявилось у нас, стало зрозуміло, що є можливість діагностувати не до певного джерела, а до певних білків. Тобто іде розкладання одного джерела алергенів на декілька білків, і можливо з точністю установити, чи це істинна алергія, чи перехресні реакції у пацієнта. І можна спрогнозувати ризик тяжких реакцій, якщо є сенсибілізація до певних білків. Це допомагає раціонально підібрати для пацієнта алерген-специфічну імунотерапіюосновний метод, що відрізняє лікаря алерголога від лікаря сімейної практики чи педіатра.

Зявилися нові методи лабораторної діагностики, і вони продовжують удосконалюватися шляхом підвищення чутливості та специфічності таких тестів.

Ви є співавтором чотирьох патентів. Чи були в вашій практиці ситуації, коли хотілося кричати «Еврика! я знайшов!».

Т.У.: Якби ми мали на достатньому рівні фінансування наукових досліджень, тоді б ми могли кричати «Еврікачасто. Проте ми намагаємося, щоб наша наука трималась на рівні. Це не просто слова. Ось останнім часом у нас була наукова робота, присвячена еозонофільному езофагіту, який часто обговорюють на світових конгресах. Він діагностується найчастіше у дітей з атопічними захворюваннями, при бронхіальній астмі. Складність цього діагнозу в тому, що він ставиться морфологічно, тобто береться біоптичний матеріал дитини, а це інвазивний метод, травматичний. Потрібно було брати інформовану згоду у батьків. Ми намагалися пошукати неінвазивні маркери, але, на жаль, поки що не отримали надійних результатів. Проте дослідили хворобу. З класичним езофагітом була лише одна дитина. Але часто у хворих на бронхіальну астму спостерігається коморбітний стан (тобто супутні захворювання, які поєднуються патогенетичними механізмами розвитку) ‒ наприклад, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Є багато різних теорій щодо цього стану. Але саме за ним може ховатися езонофільний езофагіт. І дійсно, ми знайшли, що у таких пацієнтів навіть гастроезофагеальна рефлюксна хвороба перебігає з езофагітом, який хоч і не відповідає міжнародним критеріям еозинофільного, але супроводжується еозинофільним запаленням, системним ураженням дихальних шляхів, шлунковокишкового тракту. Результати своїх досліджень ми щорічно представляємо на міжнародних конференціях, які мають позитивну оцінку та зацікавленість колег.

Розкажіть, будь ласка, про випадки, які вам найбільше запам’яталися?

Т.У.: Є таке нечасте захворювання як мастоцитоз. Їм займаються не тільки дерматологи, але й алергологи. І у нас була дитинка, віком три рочки, клінічна симптоматика у якої нагадувала атопічний дерматит. Вона навіть лікувалася в дерматологічній лікарні, але цей діагноз не підтверджувався. І коли ми поставили під питанням мастоцитоз, все стало на місце. Особливість цього випадку в тому, що він перебігав за маскою атопічного дерматиту, але були певні нехарактерні симптоми. Є форма шкірного мастозитозу, яка легко діагностується, а це був нетиповий випадок. Чому запам’ятався? Бо коли дитинка ця до нас прийшлаЗнаєте, коли б ви побачили, то ви б злякалися. І ми злякалися. Це нагадувало якусь онкологічну патологію на шкірі. Ми поставили під сумнів діагноз атопічного дерматиту. Подальші дослідження, консультування допомогли встановити правильний діагноз. У таких дітей можуть бути тяжкі алергічні реакції, навіть до анафілактичних. Неспецифічні фактори можуть активувати мастоцити, які діють на рецептори клітини так, що вона дегранулює і викидає велику кількість медіаторів запалення. Наша задача булавиявити ці причини, тригерні фактори, а задача дерматологів вже лікувати таку дитину, які зараз цією дитинкою опікуються.

А часто вам приходиться мати справу з лікарськими помилками?

Т.У.: Я не можу сказати, що дуже часто. Але, безумовно, є такі моменти. Бо якщо є помилка в діагнозі, таким хворим призначається лікування, але вони не відповідають на нього. Тоді хворого скеровують у вищу інстанцію, яким є наш Інститут, аби скоригувати лікування чи переглянути діагноз.

Наскільки відрізняється сучасна стратегія лікування алергозів від тієї, що була, скажімо, 20 років тому?

Т.У.: Стратегія лікування, особливо щодо алергічних захворювань, змінилася дуже сильно. З’явилися високотехнологічні ліки, які дозволяють при меньшій кількості або при меньшому дозуванні досягати певного контролю симптомів. Також триває вивчення патогенезу захворювання, відокремлюють певні фенотипи, раніше їх називали у нас клінікопатогенетичні варіанти. Змінилися можливості персоніфікованої терапії, з’явилось таргетне лікування через застосування біологічних препаратів. Удосконалюються препарати для алерген-специфічної імунотерапії (повторне введення алергену, на що імунна система відповідає виробленням захисних антитіл, що призводить до полегшення або відсутності алергічної реакції). На сьогодні ми маємо високоякісні зареєстровані препарати для такого лікування, доступні. У нас дуже багато лікується діток та їх батьків, які самі страждають на алергію. Для маленької дитини ми надаємо перевагу сублінгвальному методу (ліки розчиняютсья під язиком) — це і безпечно, і можна лікувати вдома, за цим стежить мама. Щодо підлітків, враховуючи особливості даного періоду дитинства, ми рекомендуємо підшкірний метод алерген-специфічної імунотерапії, що проводиться в умовах алергоцентру, і тоді ми маємо можливість постійно їх наглядати.

А якщо дитинка має певну спадковість, але народжується здоровою, як вберегти її від проявів захворювання?

Т.У.: Ви про первинну профілактику, так? Вважається, коли батьки не мають алергічних захворювань, ризик їх розвитку у дитини — 10%. Якщо один з батьків страждає на алергію — 30%. Якщо двоє батьків, ризик захворювання сягає 50%. Якщо така дитинка з групи високого ризику, нам треба перш за все запобігти розвитку атопічного дерматиту і харчової алергії. В профілактиці є фактори захисту і фактори ризику. Важливими періодами для дії факторів захисту є час до народження, момент народження і після народження. До моменту народження мама повинна вести нормальний образ життя, харчуватися раціонально. До речі, не підтримуються спеціальні дієти чи обмеження, тому що дитина набуває захисних антитіл ще в утробі матері. Дуже важливим є момент народження: треба сприяти тому, щоб це були природні пологи, тому що проходження через родові шляхи, де дитина стикається з мікрофлорою матері, формує її перший мікробіом, що сприяє толерогенній імунній відповіді на вплив різних антигенів (а не алергенну) відповідь. Дуже важливим для дитини є грудне вигодовування, раціональний догляд за шкірою. Якщо дитинка здорова, немає ніяких обмежень щодо введення продуктів прикорму високої алергенності. Але якщо дитинка з групи ризику і мама не може годувати грудьми, рекомендують вигодовування гіпоалергенною сумішшю, спеціальний догляд за шкірою. Бо хоч не буде ще атопічного дерматиту, але можуть бути певні ознаки — наприклад, сухість шкіри. Треба застосовувати спеціальні емолієнти (зволожувальні засоби — Ред.), які сприяють нормалізації бар’єрного захисту шкіри та призначені для атопічної шкіри. Це вже є одна з стратегій профілактики. Раніше вважалося, що треба відтермінувати введення алергенних продуктів для прикорму (після року), зараз навпаки їх вводять в раціон дітей з групи ризику раніше, з 4 до 6 місяців. Це стосується в нашому регіоні курячого яйця, на Заході — арахісу. Всі ці заходи і є «вікном можливостей» для первинної профілактики алергічної патології у дітей. Чи може запобігти розвитку алергічних захворювань додавання вітаміну D? Ця теорія немає ще високої доказовості на сьогодні, але світові рекомендації не «за» і не «проти» такої стратегії. Ще треба вивчати це питання.

Якщо є перші ознаки алергічного захворювання, вмикається вторинна профілактика. Цікаво, дослідження стверджують, що атопічний дерматит передує харчовій алергії. І його потрібно раціонально лікувати, бо, згідно з дослідженнями, тоді відтерміновується, або навіть взагалі не розвивається харчова сенсибілізація. Тому що саме через уражену бар’єрну функцію шкіри іде сенсибілізація до харчових продуктів. Харчові алергени теж мають летучість, й можуть не тільки через шлунковокишковий тракт проникати, але й через шкіру.

Чи легко потрапити до вас на консультацію?

Т.У.: Дуже легко. У нас інститут відкритий для всіх. Ми всіх приймаємо — і з направленням, і самозверненням. Нікому не відмовляємо. У нас працюють чотири лікарі алергологи, я теж приймаю консультативно. Зараз з початком війни є проблема інша. Кажуть, що 4,5 млн дітей виїхало з країни, і зараз в педіатрії ми спостерігаємо зменшення звернень, менше візитів до лікаря — і в приватних і в державних.. У нас теж зменшилась кількість відвідувань приблизно на 30%. Хоча ми завжди були перевантажені.

У нас є онлайнконсультування (ми своїх хворих не кидаємо). І коли я відповідаю по вайберу, месенджеру, бачу, що 50 % моїх хворих закордоном. Але я думаю, що буде зміна ставлення до українських лікарів. Бо ті, хто виїхав, зараз бачать, що наша медицина доступна, високоякісна, людяна. І наші хворі відчувають, що їх тут лікували дуже кваліфіковано.

Ваша улюблена частина роботи?

Т.У.: Улюблена — лікарська робота. Хоча я дуже люблю викладати. Коли ти готуєшся, наприклад, до вебінару чи лекції, сама навчаєшся. Але якщо немає хворих, це абсолютно все нівелюється. Коли ти читаєш лекції, інші лікарі дуже відчувають, що спікер не є практиком.

Найскладніша частина вашої роботи?

Т.У.: Найскладніша — діагностування. Є вислів: “Якщо хворий не зрозумілий, він не зрозумілий всім”. Звісно, коли кваліфікація вище, ти маєш більший досвід, і можеш розкласти все по поличках.

Найрідша патологія, яку вам довелося лікувати?

Т.У.: Дуже небезпечними є тяжкі ураження шкіри як прояв медикаментозної алергії. Я була в Луцьку на виїзній лекції, і мене попросили проконсультувати маленьку дитинку з синдромом Лаєлла (токсико-епідермальним некролізом, тяжкою реакцією гіперчутливості на медикаменти). Це хворі з високим ризиком фатальних наслідків та ризиком для обстеження і виявлення причинного медикаменту, їм провокаційний тест протипоказаний, як й інші певні тести. Тобто, практично, дуже складно визначити причинний медикамент, який міг прийматись протягом останніх 2 місяців. Складними хворими є діти з інтерстиціальними захворюваннями легень.

Без чого лікар не може відбутися. Особливо дитячий?

Т.У.: Без хворого (сміється)

А без яких якостей не можна стати справжнім лікарем?

Т.У.: По-перше, це професійність. Він має прагнути стати професіоналом. Для цього постійно треба навчатися. По-друге, він повинен любити свою працю. Любити хворого, дітей, поважати батьків, бути людяним, терплячим до емоцій батьків, до дитини. Обов’язково має вміти слухати. Мене завжди вчили: прислуховуйся до інтуїції матері, вона не буде просто так нервувати. Але головне — бути професіоналом. Це як пазлики.

Чи можете дати кілька порад, як допомогти імунітету дитини в наш складний час?

Т.У.: Знаєте, мене питали нещодавно, чи потрібно заспокійливе для дитини. Звичайно ні, якщо поряд є батьки, мама, яка вміє відвернути увагу дитини та заспокоїти. Я завжди згадую фільм про часи Другої світової війни. Там йдеться про батька з дитиною, які опинились у концтаборі. Батько постійно відволікав дитину, вони грали у хованки, якщо потрібно було ховатися, наприклад. І дитинка вижила. Тобто якщо дитина перебуватиме у підтримчому, спокійному оточенні, це буде нормально і для імунітету. А так, звичайні речі помічні: раціональне харчування, активне життя, бо, всупереч війні, працюють секції, гуртки. Треба відволікати дитину, щоб життя продовжувалось.

Реєстратура Алергоцентра: тел. (044) 483-33-43

Інформація надана ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України»