Науковий підхід до вирішення проблеми ВІЛ-інфекції в Україні

503

ВІЛ-інфекція стала найактуальнішою проблемою в світі.
 Доповідь Директора ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського НАМН  України ” професора В.Ф. Марієвського на спільному засіданні  Колегії Міністерства охорони здоров'я України,  Президії Національної академії медичних наук України,  Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 
За порівняно короткий строк, що пройшов з моменту відкриття вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), ВІЛ-інфекція стала найактуальнішою проблемою в світі. Незважаючи на активні наукові розробки, обґрунтовані заходи протидії хвороба продовжує поширюватись по планеті, охоплюючи різні верстви населення. Кожний збудник інфекції паразитуючи в людському суспільстві використовує свої можливості: мінливість, інтеграцію до геному, здатність до пригнічення імунної системи, уникнення імунологічного пресу, розвиток стійкості до протимікробних препаратів.
На відмінну від інших збудників ВІЛ ввібрав найдосконаліші форми паразитизму, які тільки відомі в мікросвіті:

  • висока мінливість, яка у 100 разів вища, ніж у вірусу грипу;
  • інтеграція геному збудника до геному  людини;
  • тропізм до клітин імунної системи;
  • вплив ВІЛ-інфекції на біологічні властивості збудників інших інфекційних хвороб в бік збільшення їх вірулентності, розширення спектру тканинного тропізму, скорочення термінів вироблення стійкості до антимікробних засобів та інше.

Вказані особливості ВІЛ роблять безперспективним створення вакцини, унеможливлюють елімінацію збудника з ВІЛ-інфікованого організму, приводять до повної деструкції імунної системи і виключають її контролюючу функцію над інфекційним процесом, індукованим не тільки ВІЛ, але й іншими збудниками інфекцій, сприяють швидкій його адаптації  до змінних умов навколишнього середовища (у т.ч. набуття резистентності до антивірусних препаратів) та ін. 
Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні є найтяжчою в Європі (рис. 1).
Незважаючи на активні заходи боротьби з цією хворобою в Україні, на інфраструктуру, що створена для протидії з ВІЛ-інфекцією, на превеликий жаль показники з оцінки епідемічної ситуації викликають занепокоєння. (тенденція до зростання кількості нових випадків ВІЛ-інфекції, хворих на СНІД, померлих від СНІДу).
Слід все ж зазначити, що в останні роки епідситуація стабілізувалася:

  • зменшилися темпи приросту рівня захворюваності;
  • кількість ВІЛ-інфікованих серед молоді;
  • рівень поширеності ВІЛ-інфекції серед вагітних.

Тобто,  широкомасштабні заходи у  державі в подоланні епідемії ВІЛ-інфекції дають свої результати.
Проте, для досягнення цілей, визначених Загальнодержавною програмою забезпечення  профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки  ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД на 2009-2013 роки, затвердженої законом України від 19 лютого 2009 року № 1026-VI, ще належить зробити дуже багато.
Як зазначив акад. А.М.Сердюк НАМН України, забезпечує науковий супровід вказаної програми.
Ураховуючи, що наш Інститут, призначено головною науковою медичною установою, дозвольте представити Вам основні стратегічні напрямки по вирішенню проблем ВІЛ-інфекції/СНІД, які є результатом наукової діяльності Установ НАМН України та з урахуванням світового досвіду. 
Науковці НАМН України використовуючи теоретичні здобутки та практичний досвід у боротьбі  з інфекційними хворобами розробляли стратегічні підходи до організації епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією в залежності від епідемічної ситуації з 1987 р. З метою визначення реальної епідситуації  з ВІЛ-інфекції в Україні було прийнято рішення щодо тотального обстеження на ВІЛ широких верств населення. Хоча такий підхід був економічно неефективним, оскільки результативність досліджень становила соті відсотка. Проте саме такий підхід дозволив виявити перших ВІЛ-інфікованих, визначити групи ризику і спрямувати дослідження і профілактичні заходи на осіб цих груп.
Однак на сьогодні ситуація змінилася. У ряді регіонів є ознаки генералізації епідемії на благополучні верстви населення:

  • поширеність ВІЛ-інфекції серед вагітних у деяких регіонах, що перевищує 1 %;
  • збільшення питомої ваги жінок серед “нових” випадків ВІЛ-інфекції;
  • зростання питомої ваги гетеросексуального шляху передачі ВІЛ та ін.

Тому науковцями обгрутовано необхідність перегляду тактики з скринінгових досліджень. У першу чергу слід забезпечити тестуванням на ВІЛ населення, що не входять до груп ризику, шляхом оптимізації діяльності мережі кабінетів “Довіра”. До речі, тільки незначна частка кабінетів функціонують як самостійна структура, більшість знаходяться у складі кабінетів інфекційних хвороб та недостатньо забезпечені кваліфікованим персоналом.
            Така організація роботи унеможливлює виконання функцій, передбачених директивними документами.  Ми переконані, що забезпечення функціонування цих кабінетів, дозволить визначити більш реальний рівень поширеності ВІЛ-інфекції серед населення, встановити можливі нові групи ризику і в кінцевому варіанті спрямувати заходи на ці контингенти.
Для ефективної роботи в цьому напрямку в Інституті

  • створено алгоритм серологічної діагностики ВІЛ-інфекції з урахування сучасних досягнень лабораторної діагностики;
  • розроблено систему оцінки якості серологічних досліджень при виявленні ВІЛ-інфекції

Це дозволило:

  • підвищити ефективність та результативність серологічних досліджень при ВІЛ-інфекції
  • знизити вартість цих досліджень;
  • визначити наявні недоліки в роботі діагностичних лабораторій та надати рекомендації по їх усуненню.

Наступний крок. За оцінками ВООЗ, до 3% випадків зараження ВІЛ у світі відбувається внаслідок переливання крові та її продуктів.
За рівнем інфікованості ВІЛ потенційних донорів крові, органів, тканин, клітин, біологічних рідин Україна, починаючи з 1997 р. посідає  перше місце серед усіх країн Європейського регіону.
В Україні продовжують реєструватися випадки ВІЛ-інфікуання через переливання крові. Тільки в цьому році гемотранфузійним шляхом інфіковано 2 особи. Останній випадок Рівненська обл. в поточному місяці.
Практичний досвід країн світу, розробки науковців Академії дозволили визначити пріоритетні напрямки підвищення інфекційної безпеки донорства.
В установах Академії на сьогодні розроблено та запропоновано до впровадження алгоритми скринінгу донорської крові на маркери збудників інфекцій, у першу чергу, ВІЛ.
Наукові розробки Академії покладені в основу проекту наказу МОЗ «Порядок скринінгу донорської крові … », який знаходиться на розгляді у МОЗ.
Наступна  проблема, що потребує вирішення в масштабах держави, є підвищення ефективності лікування ВІЛ-інфікованих.  Впровадження противірусної терапії дозволило перевести ВІЛ-інфекцію з розряду стовідсотково смертельних до хронічно перебігаючої.
Незважаючи на те, за останній рік рівень охоплення противірусною терапією в Україні суттєво виріс, для значної частки ВІЛ-інфікованих лікування з різних причин ще недоступне.
Викликає тривогу той факт, що близько третини виявлених ВІЛ-інфікованих не охоплено диспансеризацією. Вони залишаються поза увагою медичних працівників та продовжують розповсюджувати збудник інфекції.
 Слід звернути увагу на те, що своєчасне повне охоплення лікуваанням ВІЛ-інфікованих має не тільки медичне значення, але є також вагомим профілактичним заходом попередження поширення вірусу.
Крім того, існує проблема в забезпечені належної ефективності противірусної терапії. Неадекватно підібрана схема лікування та переривання прийому препаратів навіть  на 1 добу  може призвести до формування стійкості ВІЛ до антивірусних препаратів.
В установах Академії з метою підвищення ефективності лікування ВІЛ-інфікованих: 

  • постійно розробляються ефективні схеми лікування з урахуваннями появи нових медичних препаратів, власного та світового досвіду;
  • розробляються та періодично переглядаються протоколи надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим;
  • проводиться пошук нових форм забезпечення  беззпереривності, формування прихильності  до лікування шляхом залучення до цієї важливої до роботи психологів, соціальних працівників, людей, що живуть з ВІЛ та інше;
  • процес лікування ВІЛ-інфікованих та його ефективність забезпечується лабораторним супроводом;
  • проводиться постійна робота з підвищення кваліфікації кадрів у т. ч. і за кордоном.

Впровадження цієї системи надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим у клініці нашого Інституту дозволило досягти високої ефективності лікування пацієнтів найвищого рівня складності.
Основним завданням в країні в цьому напрямку є впровадження вищенаведеної системи у широку медичну практику.
Для цього, на базі в Інституті функціонує тренінговий центр.  На теперішній час досвід організації тренінгових центрів переймають регіони. Уже відкрито навчальний центр у м. Вінниця.
Цю роботу слід продовжувати з обов’язковою фаховою підготовкою інших спеціалістів  за спеціальними програмами. Тренінговий центр на базі Інституту доцільно було б ширше використовувати у т.ч.  для підготовки викладачів регіональних центрів.
Нагального вирішення потребує проблема СНІД-індикаторних, ВІЛ-асоційованих та опортуністичних інфекцій. Із близько 20 СНІД-індикаторних інфекцій туберкульоз спостерігається найчастіше більш як у половини ВІЛ-інфікованих і може виникнути на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції. Слід зазначити, що туберкульоз – одна з провідних причин смерті ВІЛ-інфікованих осіб.
Є труднощі як в діагностиці цих захворювань, так і в їх лікуванні. Програма безкоштовної діагностики та лікування ГС у ВІЛ-інфікованих у регіонах фінансується не в повній мірі. Немає доступу до діагностики та лікування ГВ у ВІЛ-інфікованих. Хочу наголосити, що один місяць лікування генералізованої ЦМВІ вимагає витрат як 2 роки противірусної терапії.
Так, сьогодні зусилля фахівців Академії спрямовані на розробку алгоритму діагностики та лікування СНІД-індикаторних та ВІЛ-асоційованих інфекцій. У першу чергу, туберкульозу, парентеральних вірусних гепатитів, герпетичної інфекції, паразитозів та інших.
Сьогодні фахівці нашого Інституту є учасниками міжнаціонального наукового проекту «Удосконалення діагностики і лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих». що фінансується СДС (США).  
Стосовно медикаментозного забезпечення лікування СНІД-індикаторних та ВІЛ-асоційованих інфекцій.
Вчені України розробили уже декілька нових противірусних препаратів. У доклінічних та клінічних дослідженнях доведено їх ефективність відносно ВІЛ-інфекції та опортуністичних інфекцій.
Деякі з них виробляються в Україні, інші впровадження.
У зв'язку з цим вважаємо за необхідне створити групу фахівців – молекулярних біологів, вірусологів, фармакологів, біохіміків, клініцистів для комплексної оцінки цих та інших розробок з метою використання їх у лікуванні ВІЛ-інфікованих.
Це дозволить знизити вартість противірусної терапії, тим самим розширити доступ до терапії ВІЛ-інфікованих пацієнтів.
Науковці Академії розпочали розробку проблеми генетично обумовленої стійкості до інфікування ВІЛ.
Ґрунтуючись на результатах молекулярно-генетичних досліджень зараз потрібно визначати найбільш типові для українців генотипи підвищеної чутливості або резистентності до ВІЛ.
Це дасть змогу встановити вклад генетичної складової у розвиток епідемії ВІЛ та може стати ключовою стратегією в протидії ВІЛ.
На завершення хочу зазначити, наукові установи Академії ще мають кадровий потенціал для розробки та впровадження науково обґрунтованих заходів в протидії ВІЛ-інфекції у тісній співпраці з практичною системою охорони здоров’я. Прикладом ефективної співпраці є діяльність нашого Інституту та Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України.
Сподіваємося, що складна епідемічна ситуація з найактуальнішої інфекційної проблеми дозволить переглянути рівень фінансування наукових розробок, хоча б в межах, передбачених законом.