Основные направления развития  перинатальной  медицины 

71

 

Антипкин Ю.Г., Давыдова Ю.В. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»

Перинатология, как наука, возникла в середине прошлого столетия, и, параллельно с нарастающим техническим и технологическим прогрессом, за 60 лет  стремительно охватила широкий спектр теоретических и клинических направлений. Пристальное внимание к перинатологии за последние годы возросло в связи с необходимостью поиска способов, позволяющих улучшить демографическую ситуацию, приостановить тенденции роста числа новорожденных с осложненным течением неонатальной адаптации (4).

На сегодняшний день основными разделами перинатальной медицины являются: перинатальная патология, перинатальная биохимия, перинатальная фармакология, перинатальная эндокринология, психология, генетика и.т.д.

Научный поиск в перинатологии на разных этапах ее развития определялся проблемами, стоящими перед  всем человечеством: снижение перинатальной заболеваемости, смертности, а также изучение отдаленных последствий перинатальных осложнений, снижение перинатальной смертности недоношенных детей, .

В этой связи сегодня перинатологи занимаются научными исследованиями в области:

  • физиологии и патологии эмбриона, плода и новорожденного, начиная с момента оплодотворения

  • изучения процессов эмбриогенеза и врожденных пороков развития

  • определения повреждающих факторов окружающей среды на здоровье матери и ее ребенка

  • изучения системы «мать-плацента-плод»

  • изучения иммуноконфликтной беременности.

Внедрение  новейших  современных перинатальных технологий возможно только  на принципах доказательной медицины. Это позволит четко определить наиболее эффективные технологии, рассчитать экономическую составляющую их внедрения, рекомендовать включать данные технологии в формирование политики здравоохранения, с учетом имеющейся в каждой стране  социальной и медицинской инфраструктуры (2,3).

На сегодняшний день  уровень развития перинатальной медицины, в том числе акушерства и гинекологии, неонатологии, медицинской генетики, педиатрии определяет необходимость введения нового   перинатального здоровья, отражающего, в первую очередь, состояние здоровья ребенка.

К примеру, в  странах Евросоюза определяется индекс здоровья плода, который  необходимо использовать в качестве основы для установления уровня перинатального здоровья интегрально с такими маркерами, как  демедикализация беременности и родов, физиологическое   течение родов, ранний неограниченный контакт ребенка с матерью,  грудное вскармливание сразу при рождении ребенка, физиологическая адаптация раннего неонатального периода.

 Еще в 1998 году Европейское региональное бюро ВОЗ приняло концепцию "Здоровье для всех в ХХІ веке", в которой выделены три стратегических направления, конечными их целями должно стать обеспечение здорового старта жизни ребенка:

  • эффективная перинатальная помощь.

  • сохранение здоровья и развития детей первых 5 лет жизни.

  • соблюдение прав ребенка.

На сегодняшний день  принципы эффективной перинатальной помощи предусматривают:

  • определение динамического перинатального риска  у данной женщины

  • регионализацию перинатальной помощи

  • физиологическое ведение родов с минимальным вмешательством

  • демедикализацию родов

  • участие  близкого человека (партнера) в родах

  • ранний неограниченный контакт матери и ребенка

  • раннее грудное вскармливание

  • эффективную первичную реанимацию.

Итогом создания оптимальной системы организации медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста должно быть: внедрение новейших современных технологий в акушерстве, неонатологии и педиатрии, основанных на принципах доказательной медицины, а также повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, что позволило позитивно влиять на   показатели неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

 Надо признать, что антенатальная диагностика является одной из наиболее  ресурсоемких отраслей медицины. Вместе с тем, следует учесть, что стоимость лечения, медицинской и социальной реабилитации, а также  пожизненного содержания больного с врожденной патологией в 100-1000 раз превышает затраты на антенатальную диагностику, профилактику и коррекцию патологии внутриутробного плода.  Стоит подчеркнуть, что в результате технического прогресса и с появлением все более совершенной ультразвуковой аппаратуры, лучевых методов диагностики, внедрением инвазивных способов получения фетальных тканей, применением методов молекулярной биологии и цитогенетики антенатальная диагностика стала намного более технологичной, и это диктует решение новых проблем.

По материалам ВОЗ (6), около 4-5% всех детей появляются на свет с той или иной врожденной патологией. Так, среди 1000 родившихся живыми у   10 детей выявляются  моногенные болезни, у  6 – хромосомные, у 20 –   врожденные пороки развития иного, в том числе инфекционного, происхождения,  у 10 детей – болезни с выраженной наследственной предрасположенностью.

В этом аспекте необходимо отметить следующее: основные принципы методологии диагностики определены глобально и в мире и  в нашей стране. На повестке дня реализация использования разработанных методов оценки нарушений эмбриона и плода для всех женщин, обратившихся за антенатальным наблюдением. Все, что достигнуто в научно-исследовательских центрах, университетских клиниках, необходимо сделать доступным для любой семьи, планирующей рождение ребенка.    

 В нашей стране стремление к реализации Национального проекта «Новая жизнь – новое качество охраны материнства и детства» по инициативе Президента державы объединило не только усилия профильных специалистов Администрации Президента, Министерства здравоохранения, Национальной академии медицинских наук, но и неправительственных организаций, представительств международных организаций и фондов, представителей СМИ и общественных   организаций  и фондов Украины.

Так, принципы антенатальной диагностики врожденных пороков развития научно обоснованы и  разработаны в ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологи НАМН Украины» под руководством академика НАМН и НАН Украины Е.М.Лукьяновой и профессора И.Ю. Гордиенко, а сегодня они внедряются на всей территории нашей страны (таблица 1).

Таблица 1.

Принципы антенатальной диагностики врожденных пороков развития

Скрининговые

Позволяют выделить группу высокого риска

Оценка анамнестических данных

Ультразвуковые методы

Определение биохимических маркеров наследственной патологии

Верифицирующие

Позволяют подтвердить или исключить предварительный диагноз (исследуются клетки и ткани плода)

Цитогенетический, молекулярно-генетический, биохимический, микробиологический, сероиммунологический анализ

Проектом «Новая жизнь» предусмотрено создание региональных перинатальных центров III уровня, в которых создаются отделения патологии ранних сроков гестации, обеспечение всех центров современными аппаратами ультразвуковой диагностики, подготовка специалистов экспертного уровня. На ГУ «ИПАГ НАМНУ» возложена функция верификации диагноза в наиболее сложных случаях, с использованием современных методов генетической диагностики.

Следующим направлением современной перинатальной медицины является разработка мероприятий по профилактике преждевременных родов и минимизации последствий недоношенности для матери, плода и новорожденного (1). Принимая во внимание, что частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению (так, ежегодно частота преждевременных родов в США составляет 12%, при этом расходы на преодоление последствий недоношенности  составляют 26 миллиардов долларов), направление научного поиска в нашем институте в этом аспекте охватывает определение иммунологических, генетических, инфекционных факторов, что могут стать триггерным механизмом начала преждевременных родов. Кроме того, изучается эффективность технологий выхаживания детей, родившихся с низкой  и экстремально низкой массой тела для рекомендаций в практику региональных перинатальных центров.

Проектом «Новая жизнь» в данном направлении также предусмотрено обеспечение всех региональных перинатальных центров необходимой аппаратурой для жизнеобеспечения и выхаживания недоношенных и глубоко недоношенных детей, используя принципы активного вовлечения родителей ребенка к процессу реабилитации, принимая во внимание технологию «Мама кенгуру».

На сегодня ни дальнейшее развитие перинатологии, как науки, ни перинатальной медицины, как практического воплощения научных достижений, невозможно без развития фетальной хирургии, совершенствованию внутриматочных методов коррекции врожденной патологии (4,5).

В ведущих странах мира на сегодня разработаны следующие показания для фетальной хирургии:

  1. Абляция сосудистых анастомозов при двойне с акардиальным плодом.

  2. Лазерная абляция сосудистых анастомозов при раннем, тяжелом фето-фетальном трансфузионном синдроме.

  3. Удаление крестцово-копчиковой тератомы.

  4. Восстановление менингоцеле.

  5. Резекция измененной легочной ткани или установление торако-амниотического шунта при наследственной кистозной аденоматоидной мальформации; внедолевой легочной секвестрации.

  6. Пузырно-амниотическое шунтирование, как лечение обструкций мочевыделительного тракта.

На уровне экспериментальных и таких, что находятся в стадии изучения, считаются следующие вмешательства:

  1. Окклюзия трахеи при врожденной диафрагмальной грыже.

  2. Лечение врожденных пороков сердца.

  3. Лечение гастрошизиса.

  4. Трансплантация стем-клеток

  5. Генная терапия.

В таблице 2. представлены хирургические подходы к восстановлению пороков развития внутриутробно.

Хирургические подходы к фетальной хирургии

Вид вмешательства

Порок развития

Цель вмешательства

Срок гестации

Открытое вмешательство/

гистеротомия

Кистозная аденоматозная мальформация

Водянка плода,

гипоплазия легких

18-25

 

Миеломенингоцеле

Исключить влияние

нейротоксичности

амниотической

жидкости

22-26

 

Крестцово-копчиковая тератома

Водянка плода

18-25

EXIT

Врожденная или ятрогенная высокая обструкция дыхательных путей

Высвобождение

дыхательных путей

Почти доношенный срок

 

Гигантская опухоль шеи

Высвобождение

дыхательных путей, удаление

опухолевых масс

Почти доношенный срок

Фетоскопическая хирургия

Фето-фетальный трансфузионный синдром

Необратимое повреждение плода, водянка плода

II триместр

попередня статтяПлан роботи
наступна статтяНаукове забезпечення  розвитку системи паліативної  допомоги в Україні