Ожиріння: вихід завжди там, де вхід

Водночас ожиріння – дуже делікатна тема, тож потрібно критично ставитися до джерел інформації, обираючи дані з доказової медицини. Саме таку інформацію від провідних клініцистів The Pharma Media завжди пропонує вашій увазі.

Сьогодні ми розпитали про сучасні критерії діагностики та можливості лікування ожиріння кандидата медичних наук, лікаря-ендокринолога ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка НАМН України Олену ДОБРОВИНСЬКУ.

6 фактів про ожиріння, що вражають

1. Проблема ожиріння вражає своєю масштабністю – майже 650 мільйонів (!) людей у світі живуть з ожирінням, 125 тисяч дітей мають цей діагноз!
2. За даними ВООЗ, що десять років захворюваність на ожиріння у світі зростає на 10%!
3. Ожиріння — хронічне захворювання, що може прогресувати, а відтак протягом усього життя пацієнт потребуватиме медичного контролю та зміни способу життя.
4. При ожирінні зростає ризик розвитку великої кількості небезпечних захворювань і станів — від порушення функції ендокринної системи, опорно-рухового апарату, серцево-судинних захворювань, онкологічних хвороб, цукрового діабету 2 типу до злоякісних новоутворень та порушень психічного здоров’я.
5. За даними досліджень, середній вік, коли люди починають боротьбу з ожирінням – 33 роки. Натомість перше обговорення проблеми з лікарем відбувається, як правило, не раніше, аніж за 6 років.
6. За даними різних досліджень, понад 80% людей з ожирінням намагалися схуднути, лише 50% з них вдалося позбутися 5 — 10% маси тіла (у поодиноких випадках, більш як 10%), але стабілізувати ці показники змогли лише 11% пацієнтів.

Що заважає ефективному лікуванню ожиріння?

В Україні, за даними дослідження STEPS, 25% дорослого населення живуть з ожирінням і майже 60% українців мають надлишкову вагу. При цьому дані ще одного дослідження, в якому вивчалися, зокрема, перешкоди на шляху до адекватного всебічного лікування ожиріння, свідчать про наступне:

• визнання проблеми як такої й необхідності звернення по медичну допомогу. На жаль, більшість людей з ожирінням вважають, що повинні самостійно розв’язати проблему втрати ваги, перш ніж звертатися до медиків;
• люди часто зазнають великого розчарування у своїх спробах схуднути і, особливо, підтримувати втрату ваги, не усвідомлюючи, що одних лише зусиль пацієнта буває недостатньо;
• багато людей з ожирінням не мають встановленого офіційного діагнозу, тож лікують захворювання, які з часом виникають на тлі ожиріння, у різних спеціалістів, не займаючись основною проблемою взагалі;
• на сьогодні не існує одностайної думки про те, який саме спеціаліст/лікар має вести пацієнта з ожирінням, організовуючи міждисциплінарну комунікацію і акумулюючи всі дані щодо коморбідних станів, загального стану здоров’я та динаміки захворювання пацієнта. Як правило, спілкування пацієнта щодо проблеми ожиріння має точковий характер – людина лише раз звертається до спеціаліста, обговорює з ним можливі шляхи позбавлення проблеми, а зрештою, залишається з проблемою сам на сам…

Останню із зазначених тез можна вважати провідною. Адже, йдеться про те, що людина має самотужки долати чималу кількість соціально-медичних проблем, які умовно можна об’єднати у чотири великі групи:

• метаболічні порушення, що призводять до розвитку цукрового діабету, серцево-судинних захворювань, артеріальної гіпертензії, гіперліпідемій й онкологічних захворювань;
• порушення ментального здоров’я: перманентний стрес, депресії, тривожні розлади тощо. Часто на тлі ожиріння утворюється «порочне коло»: спочатку депресія може провокувати ожиріння, а потім бути його ускладненням;
• так звані механічні порушення, що виникають через вплив надмірної ваги: на хрящову й кісткову тканину, апное сну тощо;
• фінансовий тягар для пацієнта та системи охорони здоров’я через необхідність постійного лікування самого захворювання та його ускладнень.

Діагноз «ожиріння»: сучасні критерії

Ожиріння чи надмірна маса тіла: які показники потрібно враховувати?

Сучасна медицина трактує ожиріння як хронічне захворювання, що характеризується надлишковим відкладенням жирової маси в організмі хворого.

Особливо хочу звернути увагу на визначення «хронічне захворювання», адже це означає, що пацієнт повинен назавжди змінити свій спосіб життя і залишатися в зоні уваги лікаря, який допоможе максимально пригальмувати збільшення маси тіла та вчасно розпочати корекцію коморбідних станів.

Щодо встановлення самого діагнозу, то мушу сказати, що дотепер розповсюджена практика орієнтуватися на показники ІМТ не тільки в алгоритмі діагностики, а й у класифікації ожиріння, що не зовсім коректно, оскільки ІМТ не враховує інші важливі дані щодо м’язової тканини, скелетних м’язів тощо. Це не дає змогу визначити, власне, масу жиру у пацієнта.

Класифікація ожиріння за ІМТ

˃30 кг/м² – ожиріння I ступеня;

˃35 кг/м² – ожиріння II ступеня;

˃40 кг/м² – ожиріння III ступеня (морбідне ожиріння);

˃50 кг/м² – ожиріння IV ступеня (суперожиріння).

Більш релевантні дані ми можемо отримати за допомогою біоімпедансного аналізу, який до того ж дозволяє уникнути помилкової діагностики:

• у дітей;
• людей похилого віку (65+);
• людей з дуже розвиненою мускулатурою (спортсменів, бодибілдерів, людей, які займаються важкою фізичною працею);
• вагітних.

Отже, перш за все, маємо визначити, з чим маємо справу у кожному конкретному випадку:

• ожиріння,
• вісцеральне ожиріння,
• надмірна маса тіла,
• нормальна маса тіла.

Простим і доступним як для лікаря, так і для самодіагностики методом визначення наявності абдомінального/вісцерального ожиріння, а відтак і кардіоваскулярних ризиків у пацієнта є вимірювання окружності талії (ОТ):

Окружність талії – цінний показник не лише для діагностики, а й для динамічного контролю перебігу захворювання, ефективності лікувальних заходів, модифікації способу життя, дієти і фізичних навантажень.

Лікування ожиріння: комплексний підхід

Що включає алгоритм ведення пацієнта з ожирінням з позиції доказової медицини?

Сучасні підходи ведення пацієнта з ожирінням передбачають зниження маси тіла за допомогою:

• мотиваційних консультацій,
• корекції харчування,
• модифікації способу життя,
• фізичних навантажень, адаптованих до можливостей і стану загального здоров’я конкретного пацієнта,
• фармакотерапія (у разі неспроможності інших методів при ІМТ ˃ 30 кг/ м² або при ІМТ ˃ 27 кг/м² і наявних супутніх захворювань),
• хірургічні методи лікування (у разі неспроможності інших методів при ІМТ ˃ 40 кг/м² або при ІМТ ˃ 35 кг/м² у пацієнтів з коморбідними захворюваннями).

Комплекс лікування пацієнтів з ожирінням також включає корекцію артеріальної гіпертензії, лікування цукрового діабету, корекція дисліпідемії та профілактичні заходи щодо розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки, яка часто супроводжує метаболічний синдром, складовою якого є ожиріння.

Багато уваги останнім часом приділяється вивченню ролі мікробіому кишечника у формуванні і прогресуванні ожиріння. Вплинути на кількісний і якісний мікробний склад кишечника можна у два способи:

по-перше, корекцією харчування – виключити жирні, рафіновані продукти, їжу, що містить доданий цукор та трансжири, по-друге, додати до свого щоденного плану певну кількість індивідуально підібраних фізичних активностей – піші прогулянки, заняття в басейні тощо.

Їх слід підбирати з урахуванням супутніх захворювань, наприклад, людям з остеоартрозом не слід обирати пробіжки або велотренування. Крім цього, фізичні вправи повинні приносити людині задоволення, тоді шансів, що вони будуть виконуватися регулярно, значно більше.

Загалом, фізична активність має становити 150 – 300 хвилин на тиждень.

Фармакотерапія ожиріння, окрім інноваційних препаратів класу агоністів рецепторів ГПП-1, що знижують почуття голоду та регулюють концентрацію глюкози (на нашому ринку в обігу з жовтня нинішнього року), містить ще 3 препарати з доказовою ефективністю. Два з них впливають на масу тіла і один — психотропний лікарський засіб.

Загальні рекомендації щодо досягнення цілей терапії ожиріння: важливі поради

Наостанок, декілька важливих аспектів щодо раціональної дієтотерапії при ожирінні:

• здорові харчові звички: їсти лише коли голодний, не переїдати і не їсти поспіхом;
• необхідно досягти балансу білків, жирів, вуглеводів;
• «Здорова тарілка» — це: ½ овочі, ¼ вуглеводи (зернові), ¼ білкові продукти (м’ясо, риба, сир тощо). Фрукти слід вживати у дуже помірній кількості і краще обирати такі, що містять найменше цукру (наприклад, груші);
• розмір тарілки має значення! Менша тарілка – менша порція, менший ризик переїдання;
• зменшення калоражу: мінус 500 – 700 ккал/добу, але (!) не з базального метаболізму, а з фактично спожитої їжі. Якщо споживати лише на 750 ккал/добу менше, можна досягти зменшення маси тіла без почуття голоду;
• уникати продуктів з високим інсуліновим індексом: чим більше інсуліну в нашому організмі, тим більше відкладатиметься жиру. І навіть на низькокалорійній дієті при гіперінсулінемії жир накопичуватиметься.