ПОЛІПРАГМАЗІЯ: ПРИЧИНИ, НАСЛІДКИ, ПРОФІЛАКТИКА. Методичні рекомендації ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України»

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ  ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ПОЛІПРАГМАЗІЇ

Поліпрагмазія (polypragmasia, від грец. poly — багато, pragma — предмет, річ) на сучасному етапі стала актуальнішою проблемою клінічної медицини, оскільки останнім часом спостерігається тенденція до значного зростання споживання лікарських засобів (ЛЗ) всіх фармакологічних груп. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, одна з найбільш значних соціальних тенденцій XXI століття — старіння населення. Літні люди частіше хворіють і, як свідчать клініко-епідеміологічні дослідження, страждають багатьма соціально значущими хронічними захворюваннями (мультиморбидность), у зв’язку з чим вимушені отримувати велику кількість ЛЗ, які в арсеналі лікарів терапевтичної спеціальності були і залишаються головним інструментом, завдяки чому, з одного боку, можна вилікувати або поліпшити стан хворого, а з іншого — завдати значної шкоди  його здоров’ю.

ЧАСТОТА ПОЛІПРАГМАЗІЇ І ФАКТОРИ ЇЇ  РИЗИКУ

Поліпрагмазія може розвинутися у хворого при лікуванні  любого соматичного або інфекційного захворювання і в любому віці при одночасному застосуванні впродовж значного терміну декількох ЛЗ, але найчастіше вона реєструється у літніх людей.

За даними літератури, при використанні 5 препаратів і менше частота побічної дії лікарських засобів (ПДЛЗ) не перевищує 5%, а при застосуванні 6 ЛЗ і більше вона різко збільшується — до 25% . Щодо ж досліджень, проведених в різних країнах світу, то за їх даними ПДЛЗ при прийомі одного ЛЗ у літніх виникають у 10%, при прийомі більше 10 ЛЗ – практично в 100% випадків, а летальність при цьому наближається до 10%.

До основних факторів ризику (ФР) виникнення поліпрагмазії відносять:

– соціодемографічні ФР: вік (особливо 85 років і більше); європеоїдна раса — відмінності в тому, як люди сприймають захворювання і як вони лікуються; освіта (може сприяти підвищенню частоти звернення за медичною допомогою);

– стан здоров’я: мультиморбидность; хронічні захворювання, які зумовлюють необхідність моніторингу та частого відвідування лікаря;

– доступність охорони здоров’я;

– зростання частоти лікарських взаємодій, оскільки велика кількість одночасно призначуваних ЛЗ є одним із провіднитх ФР  розвитку ПДЛЗ;

– додаткові тригери, що впливають на розвиток ПДЛЗ: широке застосування фармакотерапії; зміна термінів експертної оцінки реєстрації нових ЛЗ; одночасне виведення ЛЗ на фармацевтичний ринок під різними торговими назвами та іноді агресивний маркетинг ЛЗ у багатьох країнах світу; постійне збільшення кількості ЛЗ-генериків та їх номенклатури (в Україні становлять >80%); зростання ринку безрецептурних ЛЗ — в Україні це досягає критичних значень (40–60% загального обсягу ринку ЛЗ); фетишизація і міфотворчість у фармакотерапії (поширеність цього явища як серед лікарів та інших медичних працівників, так і особливо серед населення); широке застосування ЛЗ, придбаних через інтернет без консультативної участі лікаря чи фармацевта; поширення застосування біологічно активних добавок; різні за характером помилки лікарів і медичного персоналу.

НАСЛІДКИ  І  ПРОФІЛАКТИКА ПОЛІПРАГМАЗІЇ

В даний час боротьба з поліпрагмазією, яка є результатом ятрогенії і серйозною проблемою охорони здоров’я, представляє одну з важливих задач при наданні медичної допомоги всім хворим, а особливо похилого та старечого віку, так як її наслідком є зниження ефективності фармакотерапії і розвиток ПДЛЗ, що приводить до значного збільшення витрат в охороні здоров’я. У клінічній практиці з усіх видів ПДЛС найбільш поширені реакції, обумовлені порушенням імунної системи організму (істинні алергічні реакції). Питання про їх термінологію  дотепер залишається дискусійним не тільки в Україні, але і в країнах СНД. Багаторічні клініко-експериментальні дослідження ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» дають підстави розглядати справжні алергічні реакції на ЛЗ, не як симптом або синдром, а як другу лікарську хворобу (ЛХ), що розвивається на фоні будь-якого патологічного процесу при повторному прийомі середньотерапевтичних доз ЛЗ та обумовлену не стільки фармакологічними характеристиками самого засобу, скільки особливостями імунної системи хворого і його конституціонально-генетичною схильністю. Підтвердженням  є залучення при ЛХ в патологічний процес усіх систем організму, незважаючи на те, що клінічно хвороба може протікати з переважним ураженням однієї з них.

Різноманіття імунологічних типів при ЛХ виражається поліморфізмом її клінічних проявів:

• генералізовані (мультисистемні) ураження (анафілактичний шок і анафілактоїдні стани, сироваткова хвороба та сивороточноподібний синдром, лімфаденопатії, лікарська лихоманка)
• з переважним ураженням шкіри:

 часто зустрічаються (по типу кропив’янки і набряку Квінке; рожевого лишаю Жибера, екземи, різних екзантем);

 менш часто зустрічаються (по типу багатоформна еритема; міхурових висипань, що нагадують дерматит Дюринга; васкуліт; дерматомиозита);

 рідко зустрічаються (синдром Лайєлла; синдром Стівенса-Джонсона)

• з переважним ураженням окремих органів (легенів, серця, печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту)
• з переважним ураженням кровотворних органів (тромбоцитопенія, еозинофілія, гемолітична анемія, агранулоцитоз)
• з переважним ураженням нервової системи (енцефаломієліт, периферичний неврит).

В Україні боротьба з поліпрагмазією ведеться, як правило, шляхом  фармаконагляду (діяльністю, пов’язаною із збиранням, визначенням, оцінкою, вивченням та запобіганням виникненню ПДЛЗ). Дана діяльність регулюється наступними нормативними актами: «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 27.12.2006 р № 898» від 29.12.2011 р № 1005;  «Про затвердження Порядку здійснення моніторингу безпеки та ефективності лікарських засобів у стаціонарах закладів охорони здоров’я від 24.07.2009 р № 531; «Про затвердження Плану заходів щодо поліпшення здійснення після реєстраційного нагляду за безпекою та ефективністю лікарських засобів та моніторингу безпеки та ефективності лікарських засобів у закладах охорони здоров’я» від 01.09.2009 р № 654; «Про заходи щодо впровадження моніторингу безпеки та ефективності лікарських засобів у стаціонарах закладів охорони здоров’я» від  31.08.2010 р № 736.   Законодавча база за фармаконадзором гармонізована з європейським законодавством, а одним з таких документів є Директива 2001/83 / ЄС Європейського парламенту та Ради ЄС від 06.11.2001 р. «Про зведення законів Співтовариства щодо лікарських засобів для людини» зі змінами «Постанови ради ЄС від 31.03.2004 р № 726/2004 з питань фармаконагляду», оновленими постановою ради ЄС від 15.12.2010 р № 1235/2010.

Сучасні інформаційні технології по боротьбі з поліпрагмазією – комп’ютеризовані системи підтримки прийняття рішень з прогнозування міжлікарських взаємодій, коли лікар вписує в лист призначення ЛЗ, а програма вже знає їх взаємодії, при цьому система автоматично попереджає лікаря, що можуть виникнути проблеми з взаємодією. Для цих систем є доказова база ефективності і сумісні дослідження, зокрема ДУ «Інститут дерматології та венерології  НАМНУ», НТУ «ХПІ» (кафедри вищої математики і  обчислювальної техніки та програмування),  ХНУРЕ (кафедра біомедичних електронних пристроїв і систем).

Загальні методи профілактики поліпрагмазії:

1. Оцінка реальної необхідності вживання або призначення ЛЗ в кожному конкретному випадку. Використання добре відомих, випробуваних часом ЛЗ. Пам’ятати про так зване «правило 7 років» – саме за цей термін після виходу нового ЛЗ на ринок повністю проявляються його небезпечні побічні ефекти і тому тільки через 7 років після широкого застосування цей препарат можна призначати з упевненістю.
2. Літнім хворим, яким притаманні вікові зміни метаболізму, призначення треба починати з одного ЛЗ і мінімальної, але достатньої дози, при цьому пам’ятати, що одночасний прийом 2 ЛЗ призводить до небажаних лікарських взаємодій у 6% хворих, прийом 5 ЛЗ збільшує їх частоту до 50%, а при прийомі 10 ЛЗ ризик лікарських взаємодій сягає 100%.
3. Безглуздо нагромаджувати один ЛЗ на другий в надії на перехід кількості у якість, бо в такому разі можна очікувати лише кумуляцію побічних ефектів.
4. Детально інформувати хворого про час, умови і кратність прийому призначеного ЛЗ, про можливі взаємодії з харчовими продуктами та іншими ЛЗ, оскільки ці взаємодії далеко не обмежуються посиленням або ослабленням основного ефекту ЛЗ (наприклад, парацетамол у комбінації з індукторами цитохрому Р450 – алкоголем і барбітуратами може викликати ураження печінки навіть у терапевтичних дозах, а спільний прийом деяких  антигістамінних ЛЗ і антибіотиків загрожує розвитком або рецидивом стенокардії і небезпечним подовженням інтервалу QT). Ознайомлення хворого з переліком можливих побічних ефектів фармакотерапії не тільки підвищить її безпеку, але і посилить прихильність до лікування.
5. Головним критерієм при виборі ЛЗ є дотримання співвідношення користь/ризик, тому перш за все доцільно призначати ЛЗ з найменшою кількістю побічних реакцій.
6. При терапії літніх хворих від 65 років в амбулаторних умовах особливу увагу приділяти ЛЗ високого ризику (протидіабетичні ЛЗ, діуретики, антикоагулянти, антитромбоцитарні та антигіпертензивні ЛЗ, антиконвульсанти, антидепресанти, снодійні і наркотичні анальгетики).
7. Постійно слідкувати за зниженням лікарського навантаження. З цією метою існує 5-кроковий протокол, згідно якого треба: (1) детально розглядати всі вжиті хворим ЛЗ та показання до кожного з них; (2) оцінювати сумарну шкоду лікарського навантаження; (3) оцінювати кожен ЛЗ з позиції співвідношення очікуваної користі і шкоди; (4) вибирати ЛЗ з найменшим співвідношенням «користь/шкода»; (5) приступати до режиму скасування лікарського навантаження з подальшою оцінкою ефекту проведеної терапії.
8. Заборонити фармацевтам і середньому медичному персоналу призначати і пропонувати хворим ЛЗ, оскільки це є не їх функція і через  неосвідченість станом хворого такі призначення можуть привести до розвитку поліпрагмазії і ПДЛЗ.
9. Використовувати тільки офіційні і  незалежні джерела інформації про ЛЗ з критичною їх оцінкою, оскільки нерідко фармацевтичні виробники в комерційних інтересах просувають свою продукцію і завуальовано поширюють свою рекламу через наукові медичні форуми,  лекції фахівців, публікації в науково-практичних виданнях.
10. Своєчасно повідомляти про ПДЛЗ або відсутність очікуваного ефекту від ЛЗ в уповноважений орган – ДП «ДФЦ».