Порушення ритму, як ускладнення терапії COVID-19. ПРОТОКОЛ «НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ КОРОНАВІРУСНОЇ ХВОРОБИ (COVID-19)»

1522

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

_02.04.2020_ № _762

Лікування пацієнтів дорослого віку

Підтверджений  COVID-19.

Розгляньте початок лікування гідроксихлорохіном, якщо немає протипоказання

Протипоказання інтервал QTс > 500 мсек

COVID-19

Середня важкість

Лопінавір/ритонавір + хлорохін або гідроксихлорохін протягом 5-7 днів

Думка Асоціації кардіологів України

  • На даний час немає даних про безпосередній вплив коронаровірусу на порушення ритму та провідності серця;
  • Але коронаровірусна інфекція значно погіршує перебіг серцево-судинних захворювань в цілому і аритмій зокрема;
  • Хворі мають продовжувати прийом призначених антиаритмічних та антикоагулянтних засобів в рекомендованих дозах;
  • В деяких протоколах лікування коронавірусної інфекції рекомендована комбінація препаратів лопінавір-ритонавір, яка використовується у хворих з вірусом імунодефіциту людини. При цьому треба пам`ятати, що на фоні даного лікування можливе суттєве збільшення інтервалу QT, і як наслідок, поява шлуночкової «пірует» тахікардії і збільшення ризику раптової серцевої (аритмічної) смерті, що потребує ретельного контролю ЕКГ.

Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine-Azithromycin Treatment For COVID-19 Am. Col. Card

Mar 29, 2020

In vitro та попередні клінічні дослідження дозволяють припустити, що гідроксихлорохін сам по собі та в поєднанні з азитроміцином може виявитись ефективним методом лікування COVID-19. Невелике дослідження у Франції, в якому було 26 пацієнтів, що отримували лікування та 16 пацієнтів в контрольній групі, показало, що гідроксихлорохін самостійно або в поєднанні з азитроміцином скоротив час захворювання на COVID-19.

Хлорохін та його більш сучасне похідне гідроксихлорохін залишаються в клінічному застосуванні більше півстоліття як ефективна терапія для лікування  малярії, вовчака та ревматоїдного артриту. Дані показують незначне подовження  інтервалу QT, пов’язане з обома агентами.

Ризику смертності внаслідок подовження інтервалу QT та моніторинг аритмії слід розглядати в контексті кількох важливих пом’якшуючих факторів:

  1. Тривалість застосування цих препаратів при інфекції COVID-19 коротка (від від 5 до 10 днів).
  2. Хоча використання лікарських засобів, що продовжують QT, пов’язане з підвищеним ризиком смерті, абсолютна величина, ймовірно, менша, ніж потенційна користь від лікування COVID-19 серед конкретних підгруп із інфекцією COVID-19 (наприклад, пацієнти, госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії та у віці > 70 років).

Оцінка ризику  подовження QTc, пов’язаного з ліками

Бали факторів ризику:

Вік ≥68 років –  1

Жіноча стать – 1

Петлевий сечогінний засіб – 1

K в сироватці   ≤ 3,5 ммоль/л – 2

Вихідний QTc ≥450 мс – 2

Гострий ІМ – 2

2 та більше препаратів, що продовжують QTc – 3

Сепсис – 3

Серцева недостатність – 3

Один препарат, що продовжує QTc – 3

Рівні ризику щодо подовження QT, пов’язаного з ліками:

Низький ризик = ≤6 балів

Помірний ризик = 7-10 балів

Високий ризик = ≥11 балів

Максимально безпечне використання препаратів, що продовжують QT, стосується наступного:

а. Припиніть і уникайте всіх інших  QT-пролонгуючих засобів.

б. Оцініть базову ЕКГ та функцію нирок, печінкову функцію, калій у сироватці крові та магній у сироватці крові.

в. Коли це можливо, попросіть досвідченого кардіолога / електрофізіолога виміряти  QTc.

г. Оцініть базовий ризик подовження QTс.

Потенційні абсолютні або відносні протипоказання до застосування комбінації гідроксихлорохін-азитроміцину в клінічних дослідженнях включають:

  1. Базовий QTc> 500 мсек (або> 530-550 мсек, якщо QRS> 120 мсек), Для амбулаторій: Базовий QTc> 480 мсек (або> 510-530 мсек, якщо QRS> 120 мсек.
  2. Постійний моніторинг, коригування дози та припинення прийому ліків.
  3. Контроль та оптимізація калію та магнію в сироватці крові.

4.Контроль використання лікарських препаратів, які можуть спричинити зміну електролітів, таких як петлеві та тіазидні діуретики.                                                                   

5.Безперервна серцева телеметрія та / або інтервалів ЕКГ для моніторингу QTc. 

6. Стратегія зниження дози даних ліків пацієнтам, у яких спостерігається подовження QT с (QTc> 500 мсек при нормальному QRS;  > 530-550 мсек, якщо QRS> 120 мсек; або збільшення QTc > 30-60 мсек після початку лікування).

Коронавірус: що це означає для вас, якщо у вас є захворювання серця або кровообігу

Рекомендації британських експертів для  пацієнтів

30 березня 2020 р.

АРИТМІЇ:

Якщо у вас є синдром Бругади або синдром подовженого QT  і у  Вас коронавірусні симптоми (особливо висока температура), вам слід повідомити лікаря, який лікує вас. Це тому, що вам можуть знадобитися додаткові дослідження ЕКГ для моніторингу вашого серця, і ваш серцевий стан може вплинути на те, що лікування COVID-19 підходить саме вам.

КАРДІОСТИМУЛЯТОР:

Якщо у вас є кардіостимулятор, то чи може це підвищити ризик ускладнень, може залежати від причини,  через які був імплантований кардіостимулятор.

ФІБРИЛЯЦІЯ ПЕРЕДСЕРДЬ:

Якщо у вас фібриляція передсердь, на даний момент недостатньо інформації, щоб сказати, чи викликає коронавірус ризик через інші аномальні проблеми із серцевим ритмом. Якщо у вас добре контрольована фібриляція передсердь, ваш ризик нижчий, ніж для груп, згаданих вище.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗАХВОРІТИ КОРОНАВІРУСОМ:

  • Ішемічна хвороба серця, така як минулий інфаркт, стент або шунтування (у будь-який час)
  • вік старше 70 років
  • високий кров’яний тиск (гіпертонія)
  • Вагітність
  • Діабет
  • Легеневі захворювання, включаючи астму
  • Хронічні захворювання нирок
  • Інсульт
  • Судинна деменція або захворювання дрібних судин головного мозку
  • Індекс маси тіла 40 і більше (виражене ожиріння)
  • Куріння

ПАЦІЄНТИ З СЕРЦЕВО-СУДИННИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ, ЩО МАЮТЬ  ВКРАЙ ВИСОКИЙ РИЗИК ПРИ НАЯВНОСТІ COVID-19:

  • Трансплантація в анамнезі, включаючи трансплантацію серця;
  • вагітність;
  • ішемічна хвороба серця (якщо є симптоми);
  • гіпертрофічна кардіоміопатія (якщо вона впливає на роботу серця);
  • гіпертрофія лівого шлуночка;
  • високий кров’яний тиск;
  • легенева артеріальна гіпертензія;
  • помірний та важкий стеноз або недостатність серцевих клапанів;
  • серцева недостатність з порушенням функції лівого шлуночка;
  • значні вроджені захворювання серця.

Керівництво щодо безпечного переходу з варфарину на прямі пероральні антикоагулянти (НОАК) для пацієнтів з неклапанною ФП та венозними тромбоемболіями (DVT / PE) під час пандемії коронавірусу

26 березня 2020 року

Lead Author: Helen Williams, FFRPS, FRPharmS Consultant Pharmacist for CVD, NHS Southwark CCG National Clinical Adviser for AF, AHSNs Network Endorsed by: Royal College of General Practitioners, British Haematology Society

  • Перехід відповідних пацієнтів з варфарину на DOAC може вважатися таким, щоб уникнути регулярних аналізів крові на МНВ моніторинг. Хоча НОАК вимагають аналіз крові для оцінки функції нирок протягом усього лікування – моніторинг є передбачуваний, менш суворий, ніж тестування МНВ на варфарин і регулярно проводиться в первинній медичній допомозі.
  • Перехід від варфарин до НОАК повинен здійснюватися з ретельним врахуванням, оскільки не всі пацієнти підходять для переходу на НОАК, а в деяких випадках може знадобитися консультація фахівця.

ПЕРЕХІД ВІД ВАРФАРИНУ ДО НОАК НЕ СЛІД РОЗГЛЯДАТИ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ:

  • З протезним механічним клапаном
  • При помірному та важкому мітральному стенозі
  • При антифосфоліпідному синдромі
  • У тих, хто вагітний, годує грудьми або планує вагітність
  • Хто потребує більшого МНВ, ніж стандартний діапазон МНВ 2,0 – 3,0
  • При тяжкому ураженні нирок – кліренс креатиніну (CrCl) <15 мл / хв
  • При активному злоякісному захворюванні / хіміотерапії (якщо не порадить фахівець)

ТРЕБА ПЕРЕВІРИТИ ВЗАЄМОДІЮ З ІНШИМИ ПРЕПАРАТАМИ

  • Засоби проти ВІЛ та антивірусні засоби проти гепатиту
  • Деякі антиепілептики – фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітон або антибіотик рифампіцин, ймовірно, знижують рівні НОАК, тому слід обговорити з фахівцем з антикоагуляції
  • Потрійну терапію (подвійна антитромбоцитна терапія плюс варфарин) без обговорення з фахівцем з антикоагулянтів або кардіологом призначати не можна
  • Мало даних про НОАК для пацієнтів з венозним тромбозом на незвичних ділянках (наприклад, тромбоз портальної вени) і цих пацієнтів слід обговорити з фахівцем з антикоагуляції

ЯК ПЕРЕХОДИТИ З ВАРФАРИНУ НА НОАК:

  • Припиніть варфарин.
  • Ниркова функція (CrCl) – сироватковий креатинін (Cr) та маса тіла, загальний аналіз крові (FBC), аналізи функції печінки. Використовуйте результати за останні 3 місяці, якщо вони стабільні.
  • Оцінка балів CHA2DS2VASC та HASBLED.
  • Дозування НОАК згідно рекомендацій по лікуванню ФП.

ПІД ЧАС ПЕРЕХОДУ НА НОАК СЛІД БУТИ ОБЕРЕЖНИМ ДОТРИМАННЯМ РЕКОМЕНДАЦІЙ

  • Apixaban (Eliquis®) https://www.medicines.org.uk/emc/product/2878/smpc
  • Dabigatran (Pradaxa®) https://www.medicines.org.uk/emc/product/4703/smpc
  • Едоксабан (Lixiana®) https://www.medicines.org.uk/emc/product/6905/smpc
  • Rivaroxaban (Xarelto®) https://www.medicines.org.uk/emc/product/2793/smpc

ПРАГМАТИЧНИЙ ПІДХІД ДО ВІДМІНИ ВАРФАРИНУ ТА ПЕРЕХОДУ НА НОАК ВРАХОВУЮЧИ МНВ:

  • Апіксабан і Дабігатран: почніть, коли МНВ <2  
  • Едоксабан: почніть, коли МНВ <2,5
  • Ривароксабан: почніть, коли INR <3
  • Цей підхід потребує повторних перевірок МНВ щодня до досягнення необхідного МНВ.

НИЗЬКОМОЛЕКУЛЯРНІ ГЕПАРИНИ

  • У пацієнтів з механічними клапанами серця коли моніторінг МНВ на варфарині неможливий, тоді – на короткий період.
  • Для інших пацієнтів, у яких НОАК не є можливим, якщо пацієнта можна навчити самостійно вводити ін’єкції або член сім’ї, який живе з ними, може вводити ін’єкцію.

Інформація надана ДУ “Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” НАМН України