Наша розмова відкладалася: спочатку – на годинку, потім – на півтори, затим – на дві. Причина — раптова перевірка Санепідемстанції. Навіть у період карантину вона, трапляється, буває або покарою, або підтримкою. Тому інтерв’ю із доктором медичних наук, фахівцем із анестезіології та інтенсивної терапії, в.о. завідувача відділом інтенсивної терапії та детоксикації Центру інфекційних уражень нервової системи ДУ “Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського НАМН України” Сергієм Петровичем Борщовим розпочалося із… співчуття.
ЗАМІСТЬ УВЕРТЮРИ
– Сергію Петровичу, все закінчилося благополучно?
– Поки що – ні, але допомога приходила. Зокрема, у нас ще нічого не закінчилося, все тільки починається. За півтора-два місяці запитаєте: благополучно чи ні.
– Як завідувачеві відділом, довелося здати склянку крові?
– Знаєте, Олександре, не всіх собак слід вішати на санстанцію. Приходила від них група допомоги – оглядала, що ми зробили, готуючись найближчими днями приймати COVID-хворих. Пролунали конкретні поради, як зробити так, щоб ми, вчені та лікарі, були менш вразливими й під час роботи з такими пацієнтами та не захворіли.
– Це вкрай важливий аспект боротьби із пандемією: захищеність медиків.
– Це те, про що свого часу не подумали. Тепер в екстреному порядку доводиться виправляти ситуацію, коли у нас немає епідеміологів. І, слава Богу, що хоч деякі спеціалісти збереглися… Бачите, вони допомагають і розказують, як правильно організувати захист. Хоча за фахом я лікар, але не є спеціалістом-епідеміологом. На жаль, ту епідеміологічну службу, якою колись пишалася Україна, бо вона була найкраща в світі, – просто помножили на нуль.
– Тобто не з перевіркою до вас санепідемстанція зненацька нагрянула?
– Ні, це була, так би мовити, невідкладна епідеміологічна допомога. До нас на вулицю Галицьку, 4 приїздили фахівці, які ходили, дивилися, радили: зробіть отак, щоб не захворіти. Бо це нині головне.
● Де доліковуватимуться хворі на інфаркт, інсульт, енцефаліт, пневмонію іншого генезу?
● У національному переліку медиків, яким виплачуватимуться надбавки, науковців нема.
● Змінюється чи не змінюється коронавірус – це лише припущення науковців.
● Йдеться про масовий тромбоз, коли утворюється безліч тромбів у судинах.
● Покладіть мені в комплект з апаратом ШВЛ двох анестезіологів, одну медсестру-анестезистку, а ще – один кисневий концентратор.
● У віці від одного і до 25 років – кількість пацієнтів, які померли, в усьому світі невелика. Це та група, для яких коронавірус найбільш безпечний.
● Молодь у більшості випадків переносить зараження коронавірусом взагалі безсимптомно.
● Наші уявлення про COVID-19 блискавично змінюються.
● Якщо лікар все виконав за Протоколом, а хворий загинув, ніяких претензій до медика немає.
– Ваш Центр “Інфекційних уражень нервової системи” – єдиний в Україні, який одночасно надає і поєднує спеціалізовану медичну допомогу із наукою, за широким профілем гострих, затяжних, ускладнених уражень нервової системи. Чи є у вас хворі на COVID-19?
– Ні. До таких ми ретельно готуємося: сьогодні вранці останню свою пацієнтку виписали. COVID-хворі мають надходити найближчим часом.
– У практичній роботі виникло чимало проблем?
– По-перше, на що не звертали увагу ні уряд, ні керівництво міста / міська адміністрація, взагалі, це питання ніяк не вирішено, але… Де в період пандемії COVID-19 мають лікуватися інші хворі, у яких – не коронавірус, а інфаркт, інсульт, енцефаліт, пневмонія іншого генезу? Таке враження, що проблема взагалі нікого не хвилює, і ми упираємося, щоб знайти місця, де далі доліковуватимуться наші хворі, яких довелося виписувати.
– Вирішили?
– Та вирішили (у такій багатозначності хитає головою) – за допомогою колег. Хоча це питання національного масштабу: де в період пандемії лікувати тих пацієнтів, у яких не діагностовано коронавірусу. Чи якщо ти не з COVID-19, то тепер на тебе всім начхати? Адже якщо взяти такого важкого хворого та покласти у палату до людини з коронавірусом, це дорівнюватиме летальному кінцю, наче пацієнта заздалегідь відвезли на цвинтар.
– Ви – вчений-практик. В Інституті епідеміології та інфекційних хвороб очолюєте як науковий відділ, так і відділення інтенсивної терапії та детоксикації на 17 ліжок.
– Не зовсім так. Я очолюю науковий відділ інтенсивної терапії та детоксикації, а у відділення є завідувач Тетяна Леонідівна Токунова. Перепрошую, я не назвав ще одну невирішену проблему.
– Будь ласка.
– У нашому Центрі “Інфекційних уражень нервової системи” з хворими працюють не медики, які знаходяться на посадах лікарів, а медики-науковці, але працюють як лікуючі лікарі. Тому лікарі у нас виконують роль… чергових лікарів. Бо коли науковець, який є лікуючим лікарем, іде додому, за хворим комусь треба спостерігати. І мої колеги виконують роль невідкладної допомоги. А у національному переліку медиків, яким виплачуватимуться надбавки, нас, науковців, немає. Тому що перелік створений під лікарів та медсестер. Науковці, які опиняються на передньому краї боротьби із COVID-19, просто не враховані.
– У вашому відділенні на 17 ліжок якої важкості хворі?
– На сьогодні хворих немає. Сьогодні проводиться повна дезінфекція палат. Далі – генеральне прибирання приміщення, розстановка ліжок. Виявляється, для хворих на коронавірус усе має розташовуватися інакше, ніж за нормальних умов. До понеділка нам обіцяють довезти медикаменти, яких бракує, і ми будемо готові для прийому хворих на COVID-19.
– Тобто, ваше відділення стане другим чи третім опорним пунктом у Києві?
– А хто ж тепер це рахує… Інфекційні лікарні Києва завантажені і приймають тільки інфекційних пацієнтів. Восьма міська клінічна лікарня, розташована неподалік нас на вулиці Юрія Кондратюка, також приймає хворих на коронавірус. Кількість хворих збільшується щодня, місць і персоналу бракує.
– Ситуація критична?
– Медицина справляється (сумно усміхається). Не дай Боже, кількість хворих сягне такого рівня, як у Сполучених Штатах чи в Італії. Тим часом ми планово готуємося, щоб забезпечувати хворим допомогу в тому разі, коли міські лікарні свої можливості вичерпають взагалі.
У ВЕЛИКОЇ КІЛЬКОСТІ ВАЖКИХ ПАЦІЄНТІВ, ЯКІ ЗАГИНУЛИ, ПАТОЛОГОАНАТОМИ БАЧИЛИ МАСОВИЙ МІКРОТРОМБОЗ СУДИН, НЕ ТІЛЬКИ ЛЕГЕНЬ, А Й НИРОК, ІНШИХ ОРГАНІВ
– Сергію Петровичу, вчені виділили три варіанти коронавірусу – A, B і C. Тип B типовий для Східної Азії, в першу чергу, для материкового Китаю, а C вчені вважають основним для Європи. Які штами поширені в Україні?
– Я не є вірусологом, щоб висловлювати власну думку з приводу цієї інформації. Поки що така інформація не є остаточно достовірною.
– У сенсі?
– Про те, що три штами відрізняються, що це – інші віруси. Є думка деяких науковців, мовляв, COVID-19 швидко змінюється, і вже є нові штами, що генетично відрізняються один від одного. Але й інша думка побутує: начебто COVID-19 на теперішній час ще різних штамів не має, це один вірус, а відмінний перебіг пандемії в кожній країні залежить від тих заходів, до яких вдався уряд, а значить, наскільки держава виявилася готовою до удару коронавірусу.
– Наскільки посадовці збагнули, що насувається пандемія?
– Саме так. Адже деякі країни вчасно не звернули увагу на COVID-19. Отже, змінюється чи не змінюється коронавірус – це лише припущення науковців, гіпотези, що ґрунтуються на тому, як зазвичай поводяться віруси. Одні кажуть: це інший вірус зі зміненою структурою, бо мутував; інші – що це один штам, а різниця – в заходах національних медиків. Ясно одне: вірус може змінюватися. І ніхто не знає, в який бік. Можливо, він мутуватиме, щоб зменшити свої агресивні якості, й поки до нас дійде, від нього хворі лише чхатимуть, а не помиратимуть.
– Дякую за позитивний прогноз.
– Якби то був прогноз, а це так – щире бажання, світле сподівання.
– Я – не з тих, хто посипає голову попелом, мовляв, в Україні відсутня сучасна медицина. Сергію Петровичу, розкажіть, як допомагає вам у роботі новітня інструментальна діагностика? Чи матиме ваше відділення якусь спеціалізацію у роботі із COVID-хворими?
– Щодо новітньої діагностики – тут я не згоден з вами, Олександре. Так, у боротьбі з COVID-19 Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського розробляє і має новітні методики, ефективність яких ще треба дослідити та довести, але саму діагностику проводить… за межами нашого закладу. На це ми не маємо відповідних ресурсів. Наскільки мені відомо, уряд виділить кошти на придбання потрібного медустаткування, щоб у зв’язку з COVID-19 проводити ПЛР-діагностику на місцях, і в нашому інституті – також.
– Добре, що є така інформація.
– Все, що стосується діагностики коронавірусу, що стосується діагностики пневмонії, то, на жаль, у нашому штаті навіть рентгенолога немає! Тому планується приймати хворих… по-перше, уже обстеженими, з підтвердженим COVID-діагнозом, а по-друге, з відповідною картиною легенів, що вони хворі на пневмонію.
– Американські інфекціоністи припускають, що COVID-19 модифікує молекули гемоглобіну, які доставляють кисень, та викликає гемоглобінопатію.
– Моя думка така: подібна гіпотеза малоймовірна, бо не має наукового підґрунтя. По-перше, на чому вона ґрунтується? Побачили нових хворих, у яких підвищений рівень вільного гемоглобіну, підвищений рівень заліза і… вирішили: це пошкодження безпосередньо еритроцитів? Пусте.
– Як картина виглядає з вашої точки зору?
– У тих же Сполучених Штатів з’явилася більш достовірна інформація, заснована на численних розтинах померлих хворих. У великої кількості важких пацієнтів, які загинули, патологоанатоми бачили ДВЗ-синдром (Dyggve-Melchior-Clausen, DMC; синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. – О.Р.). Тобто масовий мікротромбоз судин, не тільки легенів, а й нирок, інших органів.
– Це якесь порушення в системі згортання крові?
– Так. Йдеться про масовий тромбоз, коли утворюється безліч тромбів у судинах різних органів. В кожному такому тромбі не тільки споживаються тромбоцити, але й знаходяться і еритроцити, які в подальшому руйнуються, розвалюються. Потім у крові вивільняється залізо, на яке дехто звернув увагу і зробив припущення, що вірус діє безпосередньо на еритроцити.
БЕЗ НАЛЕЖНОГО МЕДПЕРСОНАЛУ ЛИШЕ ОДНИМ ОТИМ ЗАЛІЗНИМ ЯЩИКОМ – АПАРАТОМ ШВЛ – ЩО Я МОЖУ РОБИТИ? ХІБА ЩО КОЛЕСА ПІДКАЧАТИ В СВОЄМУ АВТО!
– Що ж тоді насправді діється?
– З моєї точки зору, виконані аналізи, які викликали до життя таку теорію, були неправильно інтерпретовані. Справді, у крові COVID-хворих підвищується залізо, але, на мою думку, не за рахунок того, що вірус впливає на еритроцити, а за рахунок масивного тромбоутворення і розпаду самих еритроцитів. Причому, це доведено численними розтинами. І багато фахівців, в тому числі й у Сполучених Штатах, тепер одним із пріоритетних напрямків контролю хворого з важким перебігом коронавірусу, вважають контроль такого показника, як D-дімер, що використовувався для оцінки серцево-судинного ризику (РСР) при тромбозах та ефективності медикаментозного лікування.
– Це якийсь новий специфічний показник?
– Ні, це показник для будь-якого тромбозу. Вважається, що за певних цифр його підвищення слід призначати препарати-антикоагулянти, які не тільки заважають тромбам з’являтися, а й є дієвою профілактикою тромбозу. Використання цих ліків разом із відповідною терапію засвідчило позитивні результати.
– Чи вбивають згадувані препарати-антикоагулянти коронавірус?
– Ні, але вони діють на наслідки вірусної атаки, що призводять до загибелі хворих. Утім, це робоча, але все-таки версія… І ще далеко до того, щоб говорити про наукове обґрунтування. Вірю, за деякий час, коли світова пандемія скінчиться, коли фахівці проаналізують мільйони фактів, на підставі клінічного досвіду різних країн виникне стандарт лікування COVID-хворих, що працюватиме скрізь.
– Китайські вчені дійшли висновку, що основна тактика лікування коронавірусу має ґрунтуватися на запобіганні руйнуванню гемоглобіну. Погіршення стану здоров’я інфікованих викликано тим, що гемоглобін атакують вірусні білки (ORF10 та ORF3a). Тому клітини легенів реагують посиленням запалення, і пацієнт задихається.
– Описана версія також ніким не доведена. На мою думку, це припущення зроблене на підставі того, що механізм впливу коронавірусу безпосередньо на еритроцити до кінця не з’ясований, і ніхто його чітко не описав. Навіть теоретично… У китайській версії, як на мене, все притягнуто за вуха.
– Взагалі відсутнє раціональне зерно?
– Те, що коронавірус спричиняє запалення, а потім викликає обширні ушкодження мікросудин, що призводить до того, що еритроцити через судину, які не мають з неї виходити, а вони виходять всередину альвеол і там вже руйнуються, – це нова реальність. Але за перебігу деяких форм грипу те явище і раніше спостерігалося.
– Отже, проблема не у вірусних білках?
– У всякому разі, на мою думку, проблема – не в прямій взаємодії вірусу та еритроцитів. Це – ситуація, коли за рахунок запалення проникність судин змінюється й еритроцити не знаходяться в судині, а вивалюються всередину альвеол і заважають кисню та вуглекислому газу нормально обмінюватись.
– Італійські інфекціоністи стверджують, що коронавірус завдає удару завдяки взаємодії з гемоглобіном транспортного білка кисню (Hb). У таких випадках штучна вентиляція легенів є марною.
– І ця теорія, на мою думку, теж малообґрунтована. Навіть теоретично. З приводу ШВЛ, питання дуже своєрідне. Ніхто не пропонує хворого, котрий більш-менш нормально почувається, інтубувати (вводити ендотрахеальну трубку в трахею з метою забезпечення прохідності дихальних шляхів та проведення ШВЛ. – О.Р.). Та на жаль, у деяких західних країнах – не з метою того, щоб допомогти хворому, а з метою того, щоб не зазнавав зайвого враження персонал, – таких хворих інтубують заздалегідь.
– Я читав, що від цього принципу західні медики тепер відмовилися.
– Справді, навіщо інтубувати хворого, якому достатньо інших методів кисневої підтримки? А ось не інтубувати хворого, який інакше не виживе, – це знущання над пацієнтом. Колись я спостерігав при грипі жахливу картину. Наші доморослі медики переклали рекомендації західних колег, м’яко кажучи, не досить точно… І в протоколі лікування було записано: апарат ШВЛ (апарат штучної вентиляції легень. – О.Р.) рекомендовано використовувати для неінвазивної вентиляції легень – тобто через маску, а інтубувати не треба, бо це призводить до збільшення летальності.
– … тобто через інтубаційну трубку, введену до дихальних шляхів.
– (Тривале мовчання) Одна помилка перекладача вартувала безлічі годин людських страждань… Я бачив хворого, коли як консультант приїздив до однієї лікарні. Він – весь синьо-фіолетовий – тримав кисневу маску і ще при свідомості ледь дихав у неї. Кажу тамтешньому лікарю: – “Нащо ви знущаєтеся з людини!? Заінтубуйте”. А мені відповідають, мовляв, це Протоколом заборонено. Я кажу: “Та йдіть ви під три чорти зі своїми заборонами!”
– Пішли?
– Ага, аж побігли… Поки у терміновому порядку ми готувалися до інтубації, хворий помер… Навіть до затвердженого Протоколу треба свідомо ставитися, не вдаючись до крайнощів: не треба інтубувати геть усіх, але коли видно, що людина не може інакше, – їй слід переводити на інвазивну ШВЛ.
– Ви використовуєте ШВЛ? Апарат важливий для усіх груп пацієнтів?
– У нас у Центрі нейроінфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського таке обладнання є… Воно було і є. Проте запитання не так слід сформулювати.
– А як, Сергію Петровичу?
– Коли мене запитують, скільки вам треба ШВЛ, я відповідаю: – “Дасте, скільки дасте. Але до кожного ШВЛ покладіть мені в комплекті двох анестезіологів, одну медсестру-анестезистку, а ще – один кисневий концентратор. Бо без медперсоналу лише отим залізним ящиком – апаратом ШВЛ – що я можу робити? Хіба що колеса підкачати в своєму авті!” Яка різниця, скільки ШВЛ, якщо у нас два анестезіолога!? До кожного літака повинен бути екіпаж. У нас екіпажів не вистачає, а не залізяк…
ЗАМІСТЬ ІНТЕРЛЮДІЇ
– Важкою складається розмова. Розглянемо кілька простіших питань?
– Давайте.
– Коли йдеться про передачу коронавірусу, чи є різниця між перебуванням у приміщенні та на вулиці?
– Є. На вулиці вірогідність зараження набагато нижча. Адже концентрація вірусів в одному літрі повітря значно менша, ніж у закритому приміщенні. Це банальна логіка.
– Одночасно людина може заразитися COVID-19 та сезонним грипом чи звичайною застудою?
– Може. Чому ні? Одна зараза іншій гидоті не заважає.
– Паралельні хвороби і лікуватимуться паралельно?
– Важче запитання. Бо немає в світі жодного препарату із доведеною дією – як проти грипу, так і проти COVID-19. Вони однаково лікуватимуться; якщо з’являться бактеріальні ускладнення, то із застосуванням антибіотиків. Бачите, Олександре, якщо у пацієнта поєднаються грип та COVID-19, це скоріш всього вплине на важкість стану, а у важких випадках завжди пріоритетом є саме патогенетична (вплив на перебіг хвороби) терапія, а не етіотропна (вплив на збудника), тим більш, що в світі поки що не мають препаратів з доведеною етіотропною дією на ці віруси.
– Як лікуватимемо?..
– Ефективно. В першу чергу у важких хворих із застосуванням препаратів патогенетичної дії.
НЕ COVID-ХВОРІ, А САМЕ ЗАРАЖЕНІ КОРОНАВІРУСОМ – ХВОРИМИ ЇХ НАЗВАТИ НЕ МОЖНА, – ВЕШТАЮТЬСЯ ВУЛИЦЯМИ, НАРАЖАЮЧИ ІНШИХ НА НЕБЕЗПЕКУ
– Японські вірусологи припускають, що COVID-19 імітує людську фізіологію, наш фізичний стан – гіпоксію, типовий для перебування у літаку на великих висотах. Що думаєте з цього приводу?
– Мені особисто важко коментувати таку теорію. Якщо мається на увазі, що COVID-хворі перебувають у стані, схожому на гіпоксію, – це так. Є припущення, що у людей, які мають хронічні захворювання і перебувають на кисневій підтримці з приводу іншої хвороби, враження COVID-19 переносять легше. Адже вони вже адаптовані до гіпоксії. У таких випадках основне завдання, що стоїть перед лікарями, – перевести пацієнта через цей період, який продовжується від семи до 14 днів. Якщо хворі його переживають, легені поновлюються, пацієнт стабілізується. Якщо ні – хворих переводять на ШВЛ, але тоді ймовірність одужання значно нижча.
– А якщо ШВЛ не допомагає?
– Хворого переводять на апарат ЕКМО (екстракорпоральна мембранна оксигенація. – О.Р.). Певній кількості пацієнтів це дає надію – вони одужують. Хоча їхній відсоток ще менший, ніж тих, яких порятувало використання ШВЛ.
– Всі ці методики використовуються послідовно?
– Так, але в Україні апарати ЕКМО типу “Cardiohelp-i”, наскільки мені відомо, можна перерахувати на пальцях: 10-12 на країну. Коштують вони під 10 мільйонів гривень. Крім того, застосування цієї методики потребує високовартісних одноразових систем і цілої бригади висококваліфікованих медиків на одного хворого. Екстрену ЕКМО-допомогу COVID-хворі одержують у крайніх випадках.
– Читав, що стійкість до коронавірусів немовлят у віці до року пояснюється тим, що в їхній крові переважає фетальний гемоглобін, який не містить бета-ланцюгів і, ймовірно, невразливий для вірусних білків. Це так?
– За статистикою саме серед дітей важкий перебіг, а особливо – летальні випадки, спостерігаються в групі від 0 до року. А ось від одного до 25 років кількість пацієнтів, які померли, невелика. Хоча це група, для представників якої коронавірус найбільш безпечний. Звісно, це не стосується 100 відсотків: хворіють і двадцятирічні…
– Далі. Гемоглобін без бета-ланцюгів синтезується у хворих таласемією, (генетичне захворювання), поширеною у “малярійних” регіонах Африки, де фіксується невисока захворюваність на COVID-19.
– Складно сказати, чи якось це корелюється, чи слід розглядати інші причини. Нині смертність і кількість уражених помітно менше й в Україні в порівнянні з, наприклад, США.
– Можете сказати: чому?
– Якщо розглядати національні гіпотези, мабуть, протидією стало українське сало (удруге сміємося разом; як мені подобається цей співрозмовник).
– А коли йдеться про Африку?
– Може, пандемія до них ще не докотилася? Чи клімат тепліший? Адже деякі віруси – чому й спостерігається сезонність! – не люблять спеки. Припущень маса. Можливо, і гемоглобін без бета-ланцюгів якусь роль відіграє.
– Що українські нейроінфекціоністи знають сьогодні про коронавірус? Можете намалювати загальний портрет COVID-19?
– Я – не художник, щоб малювати! (Знову разом, щиро сміємося). Це, з одного боку, респіраторна інфекція, схожа на грип. З іншого боку, вона має власні відмінності, які роблять її занадто небезпечною. Найбільш виразна різниця коронавірусу від грипу: молодь у більшості випадків переносить захворювання взагалі безсимптомно. Тобто, людина заражається COVID-19, два-три тижні поширює COVID-19, а сама почувається прекрасно.
– Ні температури, ні шмарклів.
– Тому молодь найбільше не розуміє – чому вона має сидіти на карантині?! Юнаки та дівчата вважають себе здоровими, і вони справді здорові. В основному… Тобто не кожен із них заражений коронавірусом, бо принаймні не має симптомів. На відміну від коронавірусу, грип, якщо людина його підхопила, видно неозброєним оком: температура 39° плющитиме й 18-річних, і 50-річних.
– І хворий грипом не вставатиме з ліжка і точно не розноситиме інфекцію!
– Ось у чому небезпека: хворі на грип не бігають вулицями, бо їм фізично важко це робити, вони лежать пластом. І не COVID-хворі, а саме заражені коронавірусом – хворими їх назвати не можна, – вештаються вулицями, наражаючи інших на небезпеку. І – не розуміють всіх цих обмежень, масок тощо. Вони самі не хворіють, але є живими носіями, які розносять вірус.
– Чи такі агресивні властивості має коронавірус, яким його малюють?
– Що я вам скажу? Серед вражених деякими типами грипу, на які люди в Україні хворіли до пандемії, відсоток померлих був майже такий самий, як при COVID-19. Це – не чума, якою, якщо інфікувався, то одразу зіграв у ящик, коли вчасно не отримав медичну допомогу. Небезпека в іншому: у більшості випадків коронавірусна інфекція має безсимптомний перебіг та ще й досить тривалий інкубаційний період, що сприяє розповсюдженню коронавірусу. Діагностувати її без ПЛР-тесту неможливо.
НЕ ТІЛЬКИ ЛЮДСТВО, А Й МЕДИКИ ВЧАТЬСЯ НА ВЛАСНИХ ПОМИЛКАХ. У СВІТІ ПЕРЕВІРЯЮТЬСЯ І ТЕОРЕТИЧНІ ЗНАННЯ, Й ВЕРСІЇ, НАВІТЬ ЗДОГАДКИ – ЩО РОБИТИ ІЗ COVID-19
– Багато запитань щодо дієвості медпрепаратів, якими лікується COVID-19. Оглянемо найосновніші?
– Принаймні – спробуємо.
– Для початку: антиретровірусні, АРТ-препарати – Лопінавір / Ритонавір.
– Одразу зауважу: дотепер жодного препарату із доведеною дією на COVID-19 у світі немає. Всі ліки пропонуються на підставі певного теоретичного обґрунтування, власного досвіду чи ще чогось. Зокрема, вами названі АРТ-препарати рекомендовані медиками тому, що структура РНК-вірусу в дечому схожа на віруси імунодефіциту людини… На підставі цього запропоновано їх використовувати. Логіка проста: вони діють на ВІЛ, можливо, подіють і на коронавірус.
– У багатьох західних країнах АРТ-препарати застосовуються.
– Застосовувалися, у минулому часі… Щодо цього були різні публікації, але без належного наукового обґрунтування. Рясніють особисті враження медиків, що ґрунтуються на невеличких дослідженнях. Проте… Чим більше досвіду нагромаджувалося, тим більше у лікуванні COVID-хворих АРТ-препарати втрачали пріоритет. Минулого тижня, зокрема 21 квітня 2020-го року – це доступно в інтернеті, – були оприлюднені новітні рекомендації групи поважних американських вчених щодо лікування коронавірусу.
– Цікаво, цікаво!
– І вони не радять застосовувати АРТ-препарати. Адже є безліч повідомлень про те, що застосування цих ліків привело до зворотних наслідків, погіршивши стан хворих. З огляду на медичну етику, група експертів зі США дуже обережно у висновках написали, мовляв, вони не рекомендують застосування АРТ-препаратів для лікування хворих на COVID-19. Застосування можливе лише в рамках проведення наукових досліджень.
– Далі – протималярійні (АМ) препарати: Гідроксихлорохін та Хлорохін?
– Так само… 21 квітня американські медики виклали власну, але спільну думку: на підставі виразної токсичності у поєднанні з азитроміцином не рекомендується застосувати АМ-препаратів для COVID-хворих. Це відповідь на ваше запитання?
– А ваша, Сергію Петровичу, особисто думка?
– Багато в чому я погоджуюся з американськими експертами, в їхніх рекомендаціях я не прочитав жодної дурниці. Написано те, що вони побачили на власні очі, висновки зроблені на підставі колективного досвіду. Отже, АМ-препарати не діють на COVID-хворих середнього і тяжкого стану, але… Для хворих з легкими формами – просто чарівний еківок! – АМ-препарати можна залишити. Бо ті ліки вже… закуплені відповідними урядовими структурами США.
– Інтерферон β-1b?
– Така ж думка… Ви, Олександре, перераховуєте ті препарати, які американські експерти тепер не рекомендують до використання, але які можуть застосовуватися – там чорним по білому написано! – у рамках наукових досліджень. Якась медична політкоректність… Якщо ми помиляємося, то нехай інші – через наукові дослідження – доведуть, чому такі препарати не діють. Або, зрештою, діють.
– Нащо досліджувати це під час пандемії?
– Аби по її закінченні представити висновки: наука так працює. Купу даних слід обробити, подивитися, наскільки дослідження коректно проведені, які отримані результати, звести до купи. Наші уявлення про COVID-19 блискавично змінюються… Ще місяць тому в тих самих Сполучених Штатах хворих на коронавірус лікували азитроміцином та плаквенілом, а 21 квітня оголосили висновок: цього робити не слід. Не тільки людство, а й медики вчаться на власних помилках. У світі перевіряються і теоретичні знання, й версії, навіть здогадки – що робити із COVID-19.
– Тепер препарат проти ревматоїдного артриту – Тосилізумаб, зареєстрований в Україні як Актемра.
– Це препарат моноклональних антитіл, розроблений швейцарською компанією “Roche Holding”. Препарат зовсім юний, його дослідження ще тривають. Кажуть, він впливає на один із компонентів запалення – інтерлейкін-6. Адже у багатьох випадках захворювання організм, реагуючи на коронавірус, сам себе ушкоджує. І ось цей “інтерлейкіновий шторм” у важких випадках COVID-19 пробують цим препаратом гасити. Інше питання – про вартість: одна ампула, 10 мг коштує 11 тисяч грн. Далі Актемру обговорюватимемо?..
* * *
– Що у вас визначено протоколом як препарати для лікування?
– Це визначено, на жаль, не у нас…. Це визначено на рівні Міністерства охорони здоров’я України. Протокол той поки що єдиний у світі, інших загальнодержавних протоколів по обидва боки Атлантики немає. Лише у нас чітко перераховані препарати та дози, якими належить лікувати COVID-хворих. І це ті препарати, які ми з вами обговорювали. У протоколі МОЗу всі вони зазначені.
– Жах жахливий!
– Якби той документ назвали не Протокол, а Рекомендації МОЗу, українські медики мали б свободу дій і в той же час інформацію. На жаль, коли складався Протокол, світ так і вважав. Але, судячи з того, що написано, – українські експерти не розуміють різницю між трьома поняттями: протокол, рекомендації, стандарти. Протокол – затверджений Закон для лікаря, який має все написане неухильно виконувати: крок вліво, крок вправо – і медик відповідатиме за те, що порушив букву Закону!
– Розумію, тому й кажу: жах жахливий…
– Лікарів загнали у вузькі рамки – без огляду на реальну картину, наявний досвід, досягнення світової науки. Далі – сумніше… Якщо лікар все виконав за Протоколом, а хворий загинув, ніяких претензій до медика нема. У більшості регіонів так і діють: “Нащо мені проблеми? У Києві ж написали…” Знаєте, що я думаю?
– ???
– Ні такого протоколу, ні, взагалі, підстав для його затвердження в світі нема. І в Україні не було. Тепер топчиновники МОЗу звітують: ми свою роботу виконали. Отже, нас зобов’язали інші, виконувати нам.
– Який вихід, Сергію Петровичу?
– Поширений на всі країни світу… Відверто кажучи, ніхто не знає, що робити. Та на підставі висновків, досвіду, теорій, лікарі під керівництвом науковців при лікуванні коронавірусу шукають вихід: застосовують АРТ-препарати, ПМ-препарати. Я просто аплодую таким медикам, які це спробували, потім оце, далі – це. Так шукають шанс хворобу здолати.
– Що діється у нас?
– У Міністерстві охорони здоров’я України, мабуть, не бажають брати відповідальність на себе. Мовляв, ми нічого свого не робитимемо, дивитимемося, що роблять навколо, і… перейматимемо досвід. Поки ми вичікували, щоб перейняти, у них сто разів усе змінилося! Але: “Ну, так ми ж не винні, що не допомогло. Це нам американці радили!”
– А насправді, хіба вони щось радили нашій комісії МОЗ?
– Вони з усім світом ділилися досвідом, а наше діло було той досвід вчасно перевірити. Бачите, минув місяць, і вони зізналися: – “Наші теоретичні міркування не підтвердились, але ми це спробували. Тому не гайте, панове, час – це перевіряти не варто! Але якщо ви вважаєте інакше – проведіть власні дослідження”. В Україні, аби в тебе каменюкою не пошпурили, нишком сидять і чекають, коли “велика біла людина” розкаже нам, “мавпам”, як лікувати COVID-19. Це знову виявляється національний комплекс меншовартості? Триває якийсь багаторічний жах, що тебе зацькують, якщо насмілишся бодай щось зробити по-своєму, а тим більше – якщо не отримаєш позитивний результат. Про отримання негативних результатів у нас взагалі не прийнято інформувати колег, а тим більше суспільство – зацькують.
– Сергію Петровичу, зараз я поставлю запитання, на яке можете не відповідати… Найближчим часом до вашого відділення заїдуть перші COVID-хворі. Скажіть, ви дотримуватиметеся Протоколу, чи шукатимете можливості, як порятувати пацієнтів?
– Правдою я відповім на правду… Я працюю в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В.Громашевського НАМН України, тобто в науковому закладі, що останнє дозволяє нам робити свідомо! Ми – не просто лікарня, а інститут, науковий заклад, де затверджена наукова програма, а тема коронавірусу позначена однією з пріоритетних. Деякими моїми колегами навіть запропоновані оригінальні методи лікування COVID-19, які на нашу думку, можуть спрацювати.
– Чи спрацюють?
– Цього, Олександре, ніхто не знає. Але ми спробуємо. Адже такі завдання винесені та затверджені на Вченій раді Інституту. Це дозволить лікувати хворих за стандартним Протоколом, але неодмінно порівнювати з іншими методами, які ми запроваджуватимемо. Друге питання: різні методи лікування призначатимуться хворим лише із детальним поясненням їх дії, можливих позитивних та негативних наслідків і тільки за письмової згоди хворого, або за згодою його законних представників.
ЗАМІСТЬ КОДИ
– І останнє: коли все це закінчиться?
– З точки зору науки, тільки тоді, коли 70, а може 80 відсотків українців здобудуть імунітет. Яким чином? Гарно, якщо хтось у світі – у нас такі дослідження навіть не ведуться – винайде вакцину від COVID-19. Другий шлях більш імовірний. За рахунок того, що понад 80 відсотків українців інфікуються коронавірусом, у легкій формі перехворіють, або взагалі перенесуть інфікування безсимптомно – і Україна здобуде колективний імунітет. Або: цей вірус раптом змінить свої властивості, хоча то вже буде наступна дія марлезонського балету.
Олександр Рудяченко. Київ
Фото Юлії Овсяннікової
Джерело: УКРІНФОРМ
