Сергій Галич, Інститут Шалімова: все, що пропонує пластична хірургія на Заході, ми робимо на такому ж високому рівні

352

Джерело:UA.NEWS

Імпульс до розвитку пластичної та особливо реконструктивної хірургії в Україні, на жаль, дає війна на Донбасі. Разом з тим, столичний Інститут ім. Олександра Олексійовича Шалімова проводить подібні операції вже близько 40 років, покриваючи лікування всіх основних посттравматичних станів пацієнтів.

Як працює ця галузь медицини у нашій країні, з якими законодавчими та ментальними проблемами доводиться стикатися українським хірургам і пацієнтам, що необхідно змінити з боку держави, аби вивести послуги пластичної та реконструктивної хірургії на новий рівень і доступність, як вирішувати проблему донорства для лікування важко травмованих пацієнтів, в інтерв’ю UA.NEWS розповів завідувач відділу мікросудинної, пластичної та відновної хірургії, доктор медичних наук, професор Сергій Галич.

Першу операцію з пересадки нирок провів саме пластичний хірург у далекому 1954 році, а першу трансплантацію рук провів також пластичний хірург в 1999 році. На чому зосереджена сучасна пластична хірургія на базі Інституту ім. О. Шалімова?

Сергій Галич: Першу операцію з пересадки нирки у 1954 році провів американець Джозеф Мюррей. Він був дитячим хірургом, але з елементами інтересу до пластичної хірургії. З тих пір минуло дуже багато часу.

Якщо говорити про трансплантацію, то сьогодні в нашому Інституті ми без проблем готові виконувати навіть аллотрансплантацію (трансплантація, під час якої донором трансплантата є генетично та імунологічно інший людський організм – ред.). Технічно ми абсолютно готові до такого роду операцій. Головна проблема, що нас затримує – це пошук донора.

Водночас, наш Інститут займається досить широким полем завдань. Зокрема, наше відділення дуже глибоко використовує реконструктивну пластичну хірургію. В Україні сьогодні широко поширена естетична хірургія, а реконструктивна не особливо затребувана. Хоча насправді, це дуже цікавий напрямок, і наш Інститут якраз робить наголос саме на ньому.

Наше відділення виконує різні реконструктивні операції, пов’язані з будь-якими порушеннями: посттравматичними, післяопіковими, після видалення пухлин, різними вродженими аномаліями практично будь-якої локалізації – починаючи від голови і закінчуючи стопами. Досвід вельми багатий – ми займаємося цим понад 40 років. Мікрохірургія – це базовий метод, який дозволяє виконувати такі операції.

Інститут ім. Шалімова вважається основним центром в Україні з підготовки мікрохірургів та виконання мікрохірургічних операцій. Хоча такі операції пробують виконувати і в інших містах країни, зокрема, у Дніпрі. Хороша школа мікрохірургів працювала у Донецьку, але через тимчасову окупацію і війну зараз говорити про неї серйозно не доводиться.

Що ж стосується реконструктивних операцій, то вони пов’язані з закриттям різних дефектів тканин: посттравматичними і післяопіковими, дефектами після видалення пухлин будь-якої локалізації, дефектами через травми голови, шиї, кінцівок і тулуба. У жінок ми виконуємо такі операції для видалення грудей через онкозахворювання, т.зв. «мастектомії». Ми можемо реконструювати груди, зробити видалену максимально схожою на здорову і збережену. Так, це досить важкі операції, але тим не менше, вони відпрацьовані, і наш Інститут вже багато років їх виконує.

Які процедурні операції найбільш затребувані?

Сергій Галич: У жінок найбільш затребувані операції, пов’язані з реконструкцією грудей. В цілому, це всілякі реконструкції в області голови, закриття великих дефектів скальпа.

Наведу один цікавий приклад. Близько 5 років тому ми разом з мікрохірургами оперували начальника Київського військового ліцею ім. Івана Богуна, Героя України Ігоря Гордійчука. Він серйозно постраждав у боях з агресором за Савур-Могилу і в нього, з точки зору хірургії, була унікальна травма – осколкове поранення пошкодило його черепну коробку, також у нього був дуже серйозний дефект мозку на потиличній ділянці.

Ми з мікрохірургами спочатку окремо відновили дефект мозку, а потім відновили тканинний дефект шляхом імітації твердої мозкової оболонки. Після реабілітації у США, сьогодні Ігор Гордійчук абсолютно нормально себе почуває, публічний і веде звичайний спосіб життя. Це була дійсно унікальна і дуже важка реконструктивна операція.

Операції такого роду за останній час вийшли на перший план, оскільки на Донбасі йде війна і до нас регулярно звертаються багато учасників бойових дій – за всі 6 років війни у нашому Інституті були прооперовані більше 20 військовослужбовців. Ми закривали їм великі дефекти передньої черевної стінки, кінцівок, спини, реконструювали стопу. Робили дуже серйозні і складні операції для того, щоб максимально їх реабілітувати з хірургічної точки зору.

До слова, буквально кілька днів тому ми займалися реконструкцією вушної раковини, яку виростили фактично з нуля. Є одна методика відновлення вуха – її особливість в тому, що за повної відсутності вушної раковини пацієнта, ми використовуємо місцеві тканини в області пошкодженого вуха і створюємо за їх допомогою кореневу кишеню, тобто шкіру. Потім туди вставляється кореневий еспандер, роздувається шкіра і поміщається каркас реберного хряща. Тобто, споруджується щось схоже на вухо.

Це була планова і друга операція в нашому Інституті – першу ми зробили у 2015-му році. В обох випадках це здавалося неможливим, адже були дуже змінені тканини навколо зовнішнього слухового проходу. Тому ми виконали досить унікальну, і водночас, технічно складну операцію. На базі променевого клаптя передпліччя формується вухо, до складу цього комплексу входить променева артерія.

Ми формуємо тут максимально наближене за формою і об’ємом вухо, ніби його створюємо, а потім за допомогою мікрохірургії, пересаджуємо його в ту зону, де воно мало бути розташоване. Коли відбувається певна адаптація цього комплексу тканин, ми робимо корекцію, підганяємо і створюємо максимальне естетичне сприйняття реконструйованого вуха. Це дуже цікава операція.

Оцініть позицію України в області пластичної хірургії на карті Європи. Який досвід нам, можливо, слід було б перейняти у європейських країн?

Сергій Галич: Почнемо з того, що в Україні досі немає офіційної спеціальності «пластична хірургія» – вона перебуває на етапі становлення. У державному класифікаторі професій і згідно з Кодексом законів про працю, спеціальність «пластичний хірург» присутня. Однак потужної системної підготовки, так як це відбувається на Заході, в Україні немає.

Спеціальність «пластичний хірург» в медичних вузах України існувала, але у 2005-му році її скасували. Наш Інститут бореться за її відновлення ось уже 15 років. Доки не буде цієї спеціальності, доки не буде серйозної і глибокої підготовки пластичних хірургів, говорити про пластичну хірургію в Україні, як таку, не доводиться.

Усі пластичні хірурги, які сьогодні працюють на території України – це самоучки. Хтось десь стажувався, хтось десь навчався вже тут у людей, які пройшли ці стажування за кордоном. Хтось просто «набивав собі шишки», використовуючи літературу, якісь доступні інтернет-відео, і так далі.

Так, в Україні існує достатня кількість хірургів, які вміють правильно й абсолютно адекватно оперувати складних пацієнтів, використовуючи свої знання. Але знову ж таки, це «партизанщина», тому що хтось десь і якось навчався. Системної підготовки пластичних хірургів на сьогоднішній день немає. Тому визначити точне місце України на карті Європи в області пластичної хірургії, сьогодні досить складно.

Як в ідеалі повинні навчатися пластичні хірурги?

Сергій Галич: Необхідно закінчити медичний інститут, потім пройти хоча б річну, а краще – дворічну, ординатуру з пластичної хірургії. Але наразі можемо про це говорити тільки віртуально.

Далі, слід пройти усі цикли пластичної хірургії – є розроблені навчальні програми, вони відпрацьовані на Заході, все чітко і зрозуміло. Майбутній хірург повинен орієнтувався в усьому – починаючи від анатомії і закінчуючи найдрібнішими хірургічними маніпуляціями. Навіть у склеротерапії є поняття «пластична хірургія».

Пластична хірургія – дуже об’ємне поняття. Хірург повинен орієнтуватися у всіх цих областях, він не може займатися тільки вухом, головою або грудьми і бути абсолютним профаном в інших напрямках. Для цього потрібно пройти адекватну підготовку з усіх розділів.

Ті, хто сьогодні їздить на стажування за кордон, зазвичай вибирають для себе той напрямок, який їм більше подобається. Вони проходять навчання, накопичують певну базу в цьому напрямку. Але вони не можуть охопити всю пластичну хірургію. На Заході люди вчаться, здають іспити, отримують сертифікати, і так далі, а в Україні все це тільки «на папері».

Вам часто доводиться виправляти помилки пластичних хірургів?

Сергій Галич: Звичайно, так. Помилки бувають двох видів. Перший – це помилки від безвідповідальності, тому що люди, які «спіймали зірочку», вважають, що вони можуть робити все, і роблять неправильно. Так часто помиляються навіть хірурги, які працюють вже тривалий час. Усі ми люди.

І другий вид помилок – це зрозумілі помилки. Їх роблять навіть професори й академіки. Вони походять з особливостей людського організму, особливостей перебігу патологічного процесу. Ці помилки не завжди можна врахувати заздалегідь.

Але є і помилки, які люди допускають тому, що не вміють, але намагаються робити операції. Ось це найстрашніше. Доки немає спеціальності, ці спроби неможливо припинити, адже на них немає жодного впливу

Війна з Росією підвищила попит на пластичні операції вашого Інституту. Як ви справляєтеся з потоком пацієнтів? Чи допомагає вам якось держава?

Сергій Галич: У нас з державою дуже складна система взаємовідносин. Замість того, аби запровадити спеціальності, визначити центри, здатні обирати пацієнтів, відбирати їх і виконувати дуже складні реконструктивні операції, чиновники запрошують фахівців з-за кордону і влаштовують «шоу». При тому, що всі ці операції може спокійно робити наш Інститут.

Ми підтримуємо дружні стосунки з мікрохірургами із країн Заходу. З того, що вони роблять, я не знаю нічого такого, чого не можуть зробити хірурги Інституту ім. Шалімова. Стосовно пацієнтів – я маю на увазі таких складних пацієнтів після важких травм, що скалічують. Я можу абсолютно будь-якому пацієнту чесно подивитися в очі і сказати: «Ми робимо те ж саме». Просто ми не «розкручені», ніхто нас не знає. А якщо знають, то нам не вірять.

Адже у наших людей який підхід? Якщо американці – виходить це «топ», а якщо українські хірурги, навіть з відомої й авторитетної організації – значить це нічого. При цьому всі чомусь забувають, що в Україну приїздять оперувати не провідні фахівці зі США, а спеціалісти середнього рівня.

Наскільки підвищився попит на пластичні операції після початку війни на Донбасі?

Сергій Галич: Попит зріс багатократно, тому що до нас за відновленням звертаються десятки і сотні молодих хлопців, які отримали важкі бойові та мінно-вибухові травми. Ми можемо показати це на будь-якому рівні – у нас є дуже цікаві результати і вони вражають.

Але і тут є проблема – часто вони звертаються в наш Інститут після інших клінік, коли з ними там уже не можуть впоратися. Водночас, ми не можемо повністю контролювати процес їхнього лікування.

Крім того, впливає і фактор «кастовості»: в Україні з’явилися військові хірурги, які займаються пораненими. Але як саме вони займаються, ми не знаємо. У 2014-му – на початку 2015-го років таких пацієнтів везли переважно в Інститут ім. Шалімова – тоді у військовому госпіталі не мали поняття, як працювати з ними, це дуже складні пацієнти. Потім інші госпіталі навчилися лікувати поранених бійців. Я знаю, що до них приїжджали канадці та американці, вчили оперувати поранених.

Цілком можливо, сьогодні вони вже здатні щось робити на хорошому рівні. Ми не знаємо. У нас немає чіткої диференціації – цих пацієнтів потрібно направити до Інституту хірургії, ці можуть лікуватися там, а ці – там. Хто куди потрапив, кого куди привезли, так і виходить.

Який алгоритм потрапляння до Інституту ім. Олександра Шалімова?

Сергій Галич: Ніякого алгоритму потрапляння до нашого Інституту не існує. Нам подзвонили, сказали, що до нашого відділення направляють пацієнта з певними проблемами, і ми його приймаємо. З операціями в нас проблем немає, але є колосальна проблема з донорством, так само як і по всій Україні.

Нещодавно ми налагодили співпрацю з одним з провідних турецьких мікро- і пластичних хірургів. Він приїхав до нашого пацієнта Вадима, у якого відсутні стопи і кисті рук. Ми підготувалися до операції з пересадки кінцівок, привезли і встановили усе необхідне обладнання. Турецькі колеги погодилися допомогти і логічно, що постало питання донора. Але ви ж знаєте, яка в Україні ситуація з донорами? Так, ми готові. Але зробити нічого не можемо.

Розкажіть докладніше, як виглядає ситуація з трупним донорством у контексті пластичної хірургії?

Сергій Галич: Ні для кого не секрет, що перша пересадка 2/3 обличчя в 1925 році була зроблена у Франції, після того як француженку покусала собака. Зараз подібних операцій з пересадки рук та  облич налічується більше сотні на рік в усьому світі. За цією статистикою вже навіть важко стежити, тому що якщо раніше це все підносилося, як щось нове, і велася статистика, то зараз у деяких центрах це стало настільки рутинною операцією, що про це вже навіть і не пишуть.

У трансплантології дуже великий крок вперед зробили Китай, США, Франція, Туреччина. Однак там зовсім інші закони про трупне донорство. Там діє презумпція трансплантації – якщо родичі померлого або він сам не встигли написати заборону на використання, їх вже ніхто не питає. Лікарі просто беруть органи і кінцівки у трупа і пересаджують реципієнтам.

В Україні ж з цим багато проблем. Наприклад, для того, аби взяти у померлої людини дві руки на пересадку, потрібно замість них встановити протези. Згідно із законом, ховати людину без двох рук не можна, потрібні протези. Хто буде виготовляти ці протези, за чий рахунок вони будуть зроблені? Тобто, виникає безліч проблем, які абсолютно не відпрацьовані.

При цьому технічно робити такі операції нескладно. Якщо ми пришиваємо просто фрагменти пальців, то пришити комплекс органів з великими судинами, ми точно можемо.

Різниця між трансплантацією здоровій і пораненій людині дуже велика. Якщо людина травмована, то слід провести обстеження – наскільки пошкоджені структури тканин, наскільки їх потрібно освіжити або можливо на першому етапі не відновлювати ті ж нерви або сухожилля, якщо є якесь забруднення чи інші пошкодження.

Однак якщо людина здорова, то умови для пересадки більш сприятливі і технічно ми готові до такої трансплантації. Головна проблема – відсутність достатньої кількості донорів.

Ви уже розповіли детально про операцію з вирощення вуха. Як у вашому Інституті в цілому справи з вирощуванням органів?

Сергій Галич: Операція з вухом, про яку розповідав – це не вирощене, а сформоване вухо. Вирощування – це вже клітинні технології, які незабаром будуть використовуватися. Однак ми поки що їх не використовуємо.

Добре, а сформований орган – це поширена практика чи одиничний кейс?

Сергій Галич: Вирощування органу – одиничний випадок. Справа в тому, що сформувати орган легше, ніж вирощувати його з нуля. Для цього використовуються уже базові фрагменти. Створити з нуля можна тільки вухо або ніс, оскільки вони мають кістковий або хрящовий каркас.

Для створення носа ставиться кореневий еспандер, він роздувається, з’являється додаткова кількість шкіри у цій зоні. Опісля ця шкіра поміщається у сформовану порожнину в каркас вуха або носа, ставиться на передпліччі, там формується щось схоже на ніс і потім пересаджується. Це ми можемо. Але більш серйозні органи або кінцівки – кисть, рука, стопа, – сформувати не вийде. Тут потрібне тільки донорство.

Чи є в області пластичної хірургії місце для творчості?

Сергій Галич: Класична хірургія, особливо естетична і реконструктивна – це суцільна творчість. Тут також можна застосувати естетику, як художній твір. Наприклад, хірург хоче збільшити форму жіночих грудей. Кожна людина відштовхується від індивідуального сприйняття і свого уявлення про красу жіночих грудей. Виходячи з цього, кожен хірург починає підходити до цього питання, як художник.

Сьогодні стало модним комп’ютерне прогнозування (моделювання). Коли про це починають розповідати, я завжди наводжу такий приклад – а як Мікеланджело у середньовіччі уявляв свою знамениту статую Давида? Як скульптор Канова моделював свої творіння? Комп’ютерів тоді й поготів не було.

Кожен пластичний хірург, як герой і художник. Він бачить і створює образ. Його робота схожа на роботу кутюр’є, за принципом «Я Вас так бачу». В результаті люди кажуть: «О, так, це воно, це шедевр!». Один скульптор відрізняється від іншого, і якщо кожен буде робити в комп’ютері моделювання, шедеврів не буде. Точно так само працюють пластичні хірурги. Я маю на увазі талановитих професіоналів, а не тих, хто прийшов у хірургію, аби заробити грошей.

Чи є якісь міфи у сучасній пластичній хірургії, які Ви б хотіли розвіяти?

Сергій Галич: У пластичній хірургії дуже багато міфів. Основний міф – це те, що за допомогою пластики можна радикально змінити своє життя. Однак це не так, адже якщо людина не відчуває себе внутрішньо вільною і потрібною, то зроби йому будь-які груди, вуха, ніс, всередині їй від цього комфортніше не стане.

У кожному напрямку пластичної хірургії існує велика кількість міфів. Цьому активно сприяє інтернет, де дуже багато недостовірної інформації. Інтернет не дозволяє бачити і знати все про конкретного хірурга. Тому я раджу піти і поспілкуватися, подивитися на результат, поговорити з людьми, які пролікувалися в того чи іншого лікаря.

Немає людей, які не роблять помилок. Особливо це актуально при повторних операціях, коли переробляють невдалі результати попередніх втручань. Але, по-перше, не завжди виходить так, як ти хочеш. А по-друге, потрібне терпіння для того, щоб пройти весь цей етап.

Часто результату не видно відразу, потрібно трохи почекати. Іноді виникають набряклість, гематоми, тощо. Результат не завжди миттєвий. Але у пацієнта не завжди вистачає терпіння. Тому наша хірургія – це складна і відповідальна сфера.

Які питання найчастіше задають у вашому Інституті? З чим найчастіше доводиться стикатися? Наприклад, якщо у пацієнта раптом трапилася ампутація. Який сегмент скільки може жити, як правильно його законсервувати, за який час його потрібно доставити? І яка доступність у наших сьогоднішніх реаліях?

Сергій Галич: Нижні кінцівки сьогодні менш актуальні для реконструкції, тому що вони добре протезовані і часто навіть пришиті гомілки перетворюються у повноцінний аналог ноги. Пам’ятаєте, як пірати раніше ходили, спираючись на калатало? Так само і тут.

Хороші біопротези останнього покоління дозволяють людям займатися фізичною підготовкою, ходити і не відчувати жодних проблем. Сьогодні ампутація і реставрація нижніх кінцівок не надто актуальна. Тому в більшості розвинених країн нижні кінцівки пришиваються дуже рідко, навіть на рівні нижньої третьої гомілки.

Набагато більш актуальна реставрація верхніх кінцівок. Перші операції з пересадки верхніх кінцівок були зроблені на початку 1960-х років і тоді лікарі дійшли розуміння того, що пальці можна пришити упродовж 24 годин після травми. Кисть – в межах 12 годин. Передпліччя – в межах 6 годин. У цих кінцівках майже немає м’язів, тому час до реставрації більш розтягнутий

Чим більше м’язової тканини входить до складу ампутанта, тим менше шансів, що не буде ішемічного, тобто безкисневого, пошкодження тканини. М’яз дуже чутливий до цього. М’язи дуже швидко гинуть після ампутації. Тому набагато складніше пришивати, скажімо, руку або плече. Тут рівень ампутації на порядок вищий. Період від травми до реставрації також мінімальний – щоб пришити плече, необхідно 3 години. Важливо зберегти і встигнути доставити ампутант у трансплантаційний центр і вчасно його пришити на місце, щоб почався процес адаптації.

Розкажіть докладно нашим читачам, як правильно доправити до клініки ампутант для пересадки/реставрації? Сталася травма, що і як потрібно робити, а чого не можна, аби не нашкодити органу і процесу?

Сергій Галич: В першу чергу, не потрібно займатися дурницями. Часто травмовану частину тіла починають очищати від тирси, трави, інших забруднювачів, потім потерпілого відвозять до операційної за місцем проживання, перев’язують, накладають джгут і вже тоді везуть у трансплантаційний центр для пришивання.

Насправді ж, потрібно зробити наступне. На виробництві сталося нещастя і людина втратила верхню кінцівку або частину верхньої кінцівки. Не потрібно витрачати час на очистку кінцівки від тирси, трави, якихось добавок та іншого сміття. Потрібно огорнути ампутант достатньою кількістю марлевих серветок або бинта, покласти його у чистий целофановий пакет, щільно зав’язати і помістити в контейнер з водою і шматками льоду. В якості альтернативи, можна взяти лід з холодильника.

При цьому ампутант потрібно класти не в чистий лід, інакше він максимально знизить температуру і перетворить його на заморожений «продукт-випарник». Важливо щоб у контейнері була холодна вода і шматки льоду, щоб підтримувалася максимально низька температура. Це збереже всі структури ампутанта від безкисневого пошкодження. І після цього потрібно доставити потерпілого і контейнер з ампутантом до нашого Інституту на операцію по пришиванню.

 

Перед тим, як приїхати, попередньо потрібно зателефонувати до нашого Інституту, пояснити черговому лікарю ситуацію, щоб можна було підготувати операційну. Доки пацієнта везуть, наші фахівці терміново готуються до операції. В ідеалі, перед відправкою пацієнта бажано зробити рентген. Якщо є така можливість і дозволяє час. Це скоротить час хірургів на вивчення ампутанта і кінцівки, дозволить відразу припустити обсяг операції, наскільки кістки потрібно вкорочувати або не вкорочувати, якими методами фіксації користуватися, і так далі.

Куди саме пацієнту необхідно звертатися в Інституті?

Сергій Галич: Звертатися потрібно у приймальне відділення. Черговий лікар поставить низку уточнюючих питань про характер ушкодження, з’ясує подробиці травми. Ми в будь-який момент готові приймати пацієнтів, які потребують термінових операцій з пришивання ампутантів. Повторюся, якщо є можливість, слід оперативно зробити рентген постраждалої ділянки.

Чи можна робити якісь знеболюючі процедури в разі травматичної ампутації?

Сергій Галич: Будь-яка травма передбачає відпрацьований сценарій дій, про який добре обізнана швидка допомога. Крім того, якщо у людини сталася неприємність, їй на першому етапі зробили невдалу операцію, або рятували життя і косметично вийшло не все так, як би хотілося, то наш Інститут готовий виправляти такі ситуації. Завжди можна приїхати на консультацію, поговорити, знайти певний консенсус.

Також існує етапне лікування. Гарного результату можна досягти не відразу, можливо, не з першого разу. Але все це відпрацьовано, наш Інститут має великий досвід у таких питаннях. Якщо ми будемо в змозі зробити якісну косметичну операцію, то ми докладно все розповімо, покажемо і зробимо.