ШЛУНКОВО-КИШКОВІ ПРОЯВИ ПРИ COVID-19

17897

11 лютого 2020 року Всесвітня організація охорони здоров’я привласнила офіційну назву інфекції, викликаної новим коронавірусом (SARSCoV-2), – COVID-19 ( «coronarovirus disease 19»). З цього часу проводиться щоденний моніторинг епідеміології та клінічного перебігу, а також розробка і впровадження методів профілактики і лікування цього захворювання.

Інформація стосовно COVID-19 постійно накопичується. Встановлено, що інфекція SARS-CoV2 уражує переважно верхні дихальні шляхи та респіраторний тракт і її найбільш поширеним клінічним проявом є двостороння пневмонія. Між тим, вона часто поширюється за межі дихальної системи та може обумовлювати прояви ураження інших органів. Ряд клінічних звітів, опублікованих останнім часом, вказують зокрема на суттєве ураження шлунково-кишкового тракту інфекцією SARS-CoV2. 

Даний аспект проблеми дозволяє виділити 2 основних питання: перше – стосується шлунково-кишкових симптомів та їхнього впливу на перебіг основного захворювання, і друге –це можливе виділення вірусу (або фрагментів його РНК) з калом пацієнта та ролі цього фактору у механізму фекально-оральної передачі вірусу. Ретельне вивчення буде сприяти більш глибокому розумінню патогенезу захворювання та допоможе покращити клінічне ведення пацієнтів. 




Частота COVID-19 пацієнтів з респіраторними та травними симптомами
Pan L, Mu M, Yang P, et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. Am J Gastroenterol. 2020;115(5):766-773.

Іноді симптоми ураження шлунково-кишкового тракту можуть передувати появі бронхо-легеневих скарг і навіть виходити на перший план у розвитку клінічних проявів захворювання. За останніми даними майже у 10% дорослих пацієнтів шлунково-кишкові симптоми були першими симптомами СОVІD-19, при цьому у дітей такі симптоми відмічалися частіше. Також є свідчення, що наявність ураження травної системи часто асоціюється з більш важким перебігом захворювання.

Це важливо знати, тому що, якщо лікарі-фахівці звертають увагу тільки на респіраторні симптоми, щоб діагностувати COVID-19, вони можуть пропустити випадки, первинно представлені позалегеневими симптомами, і в цьому разі COVID-19 може бути діагностовано із запізненням та мати фатальні для пацієнта наслідки.

Шлунково-кишкові симптоми при інфекції COVID-19 найчастіше включають зниження або повну втрату апетиту, нудоту, блювання, діарею та біль у животі. Частота та спектр цих симптомів досить суттєво відрізняється у різних дослідженнях і коливається від 11,4% до 50% хворих на COVID-19. Відомо, що відсутність апетиту реєструється як найбільш частий симптом, але він є найменш специфічним серед усіх шлунково-кишкових проявів та може бути пов’язаним переважно з системним запаленням і загальним нездужанням, обумовленими вірусною інфекцією, а зовсім не ураженням травної системи. 

Приблизно у третини пацієнтів з COVID-19 серед симптомів захворювання спостерігається діарея, яка представляє найбільш значущу клінічну проблему ураження шлунково-кишкового тракту. Частота діареї, за різними даними коливається в діапазоні від 11% до 17%, але досягала 31% в групі медичних працівників з пневмонією, обумовленою SARS-CoV2. Окрім впливу діареї на загальний стан пацієнта, вона сприяє погіршенню клінічного перебігу інфекційного захворювання. У пацієнтів з СОVІD-19 виникнення діареї може обумовлюватися різними механізмами і їх необхідно враховувати при виборі терапевтичних заходів. До таких заходів відносяться припинення застосування антибіотиків або переведення пацієнта на антибіотики іншого класу, призначення препаратів, які впливають на мікробіом кишечника, щоб усунути дисбіоз, та призначення стандартних протидіарейних лікарських засобів. кишечника.

Структура та частота гастроінтестинальних симптомів
Pan L, Mu M, Yang P, et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. Am J Gastroenterol. 2020;115(5):766-773.

Втрата апетиту найбільш характерна для дорослих (39,9-50,2%), діарея спостерігається з однаковою частотою як у дорослих, так і у дітей (2-49,5%), блювота частіше зустрічається у дітей.

Іншою важливою особливістю ураження шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з COVID-19 є виявлення коронавірусу в калі людини вже після того, як респіраторні симптоми хвороби, наприклад, кашель, чхання і задишка були усунені. Це говорить про те, що вірус може розповсюджуватися через так званий “фекально-оральний” шлях передачі.

Щоб довести цю гіпотезу учені створили органоид на основі стовбурових клітин дорослої людини ( це штучно вирощені в лабораторних умовах органели – мініатюрні структури, що нагадують шлунково-кишечний тракт людини). Після зараження живої матерії SARSCoV-2 вони виявили, що вірус може зв’язуватися з епітеліальними клітинами шлунка та кишечнику і розмножуватися в них. Незважаючи на те, що органи дихання і шлунково-кишечний тракт здаються різними, у них є деякі ключові подібності, наприклад, наявність клітинного рецептора ACE2, через який коронавірус може проникати в клітини. Саме цей рецептор використовує інфекція для атаки як на легеневу тканину так на епітелій шлунка та кишечнику. В експерименті також встановлено, що піддослідний організм виявився здатним генерувати імунну відповідь на вірус. «Можна з упевненістю стверджувати, що SARS-CoV-2 здатний розмножуватися в кишечнику», – йдеться у висновках дослідження. І хоча поки достеменно не відомо, наскільки важливу роль відіграє цей факт в поширенні захворювання, таку можливість слід розглядати більш уважно. При цьому вчені не можуть точно сказати, яка концентрація вірусу викликає розлад шлунка і діарею. Немає інформації і про те, як швидко імунна система людини здатна очистити кишечник від вірусу.

Дані проведеного дослідження узгоджуються з результатами інших недавніх робіт, що виявили шлунково-кишкові симптоми у значної частини пацієнтів з COVID-19 і наявність вірусу в калі у пацієнтів без респіраторних симптомів.

Зокрема дослідження китайських вчених показало, що РНК SARS-CoV-2 виявляється в калі у 83,3% пацієнтів з легкою інфекцією і зберігається у 23,3% пацієнтів навіть після зникнення вірусу з дихальних шляхів.

Це стає серйозним приводом для занепокоєння, бо може призводити до стійкої контагіозності пацієнта за межами того часу, коли хворих прийнято вважати такими, що не представляють ризику для передачі інфекції. Дослідження, в яких вивчалося це питання, повідомляють про персистування вірусної РНК в калі у 23-82% пацієнтів до 11 днів після того, як результати тестування мазків з ротоглотки стають негативними. У деяких пацієнтів вірусна РНК визначається протягом більш ніж місяця. Очевидно, що це може мати важливе значення для подальшої передачі вірусу. В результаті виникає потреба в інтенсивних гігієнічних заходах. Але на сьогодні ще немає чіткого розуміння щодо того, чи залишається SARS-CoV2 у калі життєздатним та небезпечним або ж це виявляють нежиттєздатні фрагменти вірусної РНК, які виводяться з організму разом із клітинами епітелію кишечника. Це питання продовжує вивчатися для можливості зробити однозначні висновки, але враховуючи на вже доступну інформацію, надзвичайно важливо впроваджувати належні гігієнічні та медичні стратегії: Люди, що проживають разом з інфікованими пацієнтами, повинні бути поінформованими про можливі шляхи передачі SARS-CoV2 з метою використання спеціальних заходів безпеки, таких як ретельне та часте миття рук, користування індивідуальними рушниками тощо.

Необхідно зважувати доцільність застосування лікарських засобів, які потенційно можуть подовжувати контагіозність шляхом або зміни рН у шлунку (таких як інгібітори продукції кислоти), або впливу на імунологічні властивості слизових оболонок (таких як антибіотики). 

Цікаві результати опубліковані стосовно впливу інгібіторів протонної помпи (ІПП) на перебіг COVID-19. Загальнонаціональне опитування в США 3386 COVID-позитивних продемонструвало підвищення ризику інфікування SARS-CoV-2 при прийомі ІПП 1 раз/добу в 2 рази , при прийомі 2 рази/добу в 3,7 рази.

За даними Корейського загальнонаціонального дослідження, яке включало 132 316 учасників:

Прийом ІПП на час захворювання COVID-19 на 79% підвищує ризик важкого перебігу захворювання.

Початок прийому ІПП протягом 30 днів напередодні інфікування SARS-CoV-2 на 90% підвищує ризик важкого перебігу захворювання.

Доведено, що госпіталізовані пацієнти з COVID-19, що приймають ІПП, мають вищий показник: вторинного інфікування, частоти гострого респіраторного дистрес-синдрому, індексу летальності. На основі встановлених фактів висунута гіпотеза щодо ІПП як фактору ризику для важкого перебігу COVID-19.

Luxenburger H, Sturm L, Biever P, Rieg S, Duerschmied D, Schultheiss M, et al. Treatment with proton pump inhibitors increases the risk of secondary infections and ARDS in hospitalized patients with COVID-19: coincidence or underestimated risk factor? J Intern Med. 2020.

Крім самого коронавірусу, на органи травної системи серйозно впливає і безпосередньо лікування COVID-19. Антибіотики, противірусні та гормональні препарати створюють велике навантаження на органи шлунково-кишкового тракту. У результаті можливий розвиток лікарського гепатиту, дисбактеріозу, діареї, часто пацієнти скаржаться на болі в правому боці. А якщо у хворого вже були проблеми з органами травлення, то нерідко виникають загострення.

При цьому необхідно враховувати, що період лікування та самоізоляції пов’язаний з гіподинамією, яка спричиняє порушення моторики шлунково-кишкового тракту. Не можна забувати про зміни звичок харчування, порушення режиму, переїдання, надлишок простих вуглеводів (солодощі, кондитерські вироби, солодкі газовані напої і соки), а також і певні тривожні настрої. Тому всі травні симптоми, які виникають в процесі або після лікування COVID-19, треба розглядати з декількох позицій. Або це загострення хронічного захворювання шлунково-кишкового тракту про яке, як правило, пацієнт вже має уявлення, спостерігається у лікаря і розуміє, як контролювати своє самопочуття. Або травні симптоми виникли вперше під час самоізоляції або лікування. Вони вимагають огляду лікаря і оцінки ситуації.

Таким чином, задачі клінічного вивчення питань, пов’язаних із COVID-19 та шлунково-кишковим трактом, відкривають численні можливості. Вони однозначно мають бути спрямовані на вивчення патогенезу і впливу прямого вірусного ураження травної системи в цілому, а також факторів, які сприяють виникненню пов’язаної з COVID-19 діареї, з акцентуванням на мікробіомі кишечника та протидіарейному лікуванні. Особливу увагу слід зосередити на ролі травної системи у передачі інфекції, на тому, як можна зменшити тривалість контагіозності, та на тому, які запобіжні заходи мають бути застосовані з огляду на ці питання.

Інформація надана ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України».