Володимир Коваленко: Пілот зі зміни фінансування закладів НАМНУ подолав тільки половину шляху

611
Володимир КОВАЛЕНКО, директор ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені акад. М. Д. Стражеска» НАМН України», академік НАМНУ, доктор медичних наук, професор

До пілотного проєкту були залучені чотири інститути Національної академії медичних наук України, один із яких — терапевтичного профілю. Про його позитивні напрацювання й аспекти, які ще планується «відшліфувати», розповів директор ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені акад. М. Д. Стражеска» НАМН України», академік НАМНУ, доктор медичних наук, професор Володимир Коваленко.

   Послуги, які надають інститути академії, користуються попитом у населення. Водночас лунали нарікання на те, що до цих закладів потрапляють так звані непрофільні пацієнти. Чи вдалося виправити ситуацію?

— До нормативної бази, розробленої в рамках пілоту, увійшов порядок спрямування пацієнтів, була розписана процедура (відповідно до чинних нормативів), яка передбачала направлення на високоспеціалізовану ланку медичної допомоги лікуючим лікарем. На жаль, цей аспект не спрацював належним чином, і лікарі досі не проявляють активності щодо направлення пацієнтів на високоспеціалізовану ланку надання меддопомоги. Тому сьогодні досить багато пацієнтів потрапляють до нас за самозверненням. І що найбільше непокоїть — у тяжкому стані із задавненими хворобами. Частка раптової смерті серед кардіологічних хворих із тяжкими ускладненнями серцево-судинної патології становить 50% і більше!

Ми ж не можемо відмовити в лікуванні цим людям через відсутність у них направлення. Отже, повинні їх госпіталізувати, лікувати і консультувати, аби запобігти смертельним наслідкам або ще більшому погіршенню їхнього стану. Виправити таку ситуацію у співпраці з МОЗ — одне із завдань наступного етапу пілотного проєкту.

По-перше, цей механізм потрібно регламентувати. Лікарі мають знати, що пацієнта, який підпадає під поняття «пілотний хворий» (відповідно до затвердженого переліку), потрібно своєчасно направити на третинний рівень, де йому нададуть безкоштовне лікування в межах проєкту. По-друге, необхідно спростити уніфіковану форму направлення. Але в будь-якому разі лікар повинен орієнтуватися на відповідність стану хворого встановленим для направлення на третинну ланку критеріям.

У нас є консультативно-експертні центри, де визначають відповідність направлення переліку патологій, визначеному в пілотному проєкті для надання безоплатної медичної допомоги. Якщо воно таким не відповідає, то пацієнта все одно консультують, проводять йому необхідне обстеження, наші спеціалісти розписують рекомендації щодо лікування, але для подальшого спостереження його направляють до сімейного лікаря.

Які орієнтири для цього в кардіології?

— Нині НСЗУ запропонувала Австралійський класифікатор переліку медичних процедур і маніпуляцій та переліку хвороб і споріднених із ними станів. Це величезні формуляри, які, зокрема з кардіології, наразі не передбачені і в Програмі медичних гарантій. У ній виділено окремо, наприклад, інфаркт міокарда, а щодо решти хвороб — йде посилання на цей перелік. Як із нього вибрати необхідну для високоспеціалізованої допомоги нозологічну форму? Вважаю, що варто скористатися переліком, розробленим нашими провідними фахівцями, які входять до європейських робочих груп. Це надбання потрібно сьогодні використати, аби воно допомогло лікарям безпомилково визначати пацієнтів, котрим необхідна високоспеціалізована медична допомога.

Цей перелік і тарифи включені в доповнення до Постанови Кабінету Міністрів від 14.08.2017 р. №425 «Деякі питання реалізації пілотного проєкту щодо зміни механізму фінансування надання медичної допомоги в окремих науково-дослідних установах Національної академії медичних наук України». Але, незважаючи на нашу активність і неодноразові спроби налагодити тіснішу співпрацю з НСЗУ та МОЗ, поки не вдається довести необхідність екстраполяції важливих результатів пілотного проєкту щодо нового механізму фінансування медичної допомоги за принципом «гроші йдуть за пацієнтом» і подальшого застосування системи DRG. Співробітники нашого інституту вже зареєструвалися на онлайн-навчання із кодування хворих. Сподіваюся, що після цього ми запропонуємо НСЗУ співпрацю, за якої ми, наприклад, подавали б інформацію, у службі її оцінювали, а ми потім порівнювали б тарифи, нами розраховані, із визначеними на підставі групування за DRG. Це дасть змогу реально й об’єктивно оцінити вартість надання медичної послуги саме на третинному рівні.

Якою ви бачите модель входження в реформу науково­дослідних установ, з огляду на здобутий досвід?

— Науково-дослідні установи МОЗ і НАМН — цілісні майнові комплекси, які нерозривно поєднують науку та практику найвищого в державі високоспеціалізованого рівня. На цьому рівні принцип «гроші йдуть за пацієнтом», коли не передбачені капітальні видатки, розвиток установ, наукових досліджень тощо, з моєї точки зору, не може бути ефективним.

Усі високоспеціалізовані центри в розвинених країнах фінансує держава. Їхні послуги, скажімо, у Великій Британії, Японії, Канаді, оплачує також держава, в інших країнах, приміром, Німеччині, — страхові компанії. У нас же хочуть за гроші, отримані за надання медичних послуг, і установу утримувати, і решту витрат покривати, не враховуючи механізму витрат на капітальні видатки для цієї установи. Тому я пропоную визначити національні центри високоспеціалізованої медичної допомоги, незалежно від їхнього підпорядкування (НАМН, МОЗ тощо), які матимуть регламентований перелік надання високоспеціалізованих медичних послуг, котрі гарантовано оплачуватиме держава. Розвивати такі центри будемо коштом цільових програм, які дають можливість прогнозувати обсяг фінансування, закупівлю обладнання тощо, аби вони відповідали європейському рівню, і нашим громадянам не доводилося б їхати лікуватися за кордон.

Крім того, в Україні назріла необхідність провести атестацію чисельних центрів, котрі не здатні надавати послуги належного рівня якості, не мають відповідного потенціалу, а часто й дублюють один одного. Таке розпорошення коштів ні до чого доброго не призведе.

Принцип «гроші йдуть за пацієнтом» — це ринок медичних послуг, який може спровокувати непередбачувану ситуацію замість сформувати чітку державну стратегію. Найбільші кошти мають акумулюватися на ланках високоспеціалізованої та спеціалізованої медичної допомоги. Якщо уявити таку собі піраміду фінансування медицини, то на її верхівці сконцентровано близько 80% фінансів, усе решта — первинна медична допомога. Адже одна послуга високоспеціалізованої ланки може коштувати, як річний бюджет сімейного лікаря.

Наскільки збільшення фінансування пілоту полегшить реалізацію проєкту?

— Гроші, які виділили додатково, безумовно, стануть в пригоді — вдасться надати медичну допомогу більшій кількості хворих. Хоча, мушу визнати, цих коштів украй недостатньо. Наприклад, наш інститут отримав 89 млн грн (у минулому році — 85,2 млн
грн). Ніби й немала сума, але її вистачить пролікувати тільки половину хворих. Для того аби завантажити інститут повністю, необхідно близько 242 млн грн. Тоді будуть використані вся потужність закладу, увесь науково-практичний потенціал. А медичну допомогу безоплатно отримають майже 9 тис. хворих.

Як інститут планує заробляти кошти в нових умовах?

— Це болюче питання. Адже досі не були затверджені госпрозрахункові тарифи медичних послуг для державних установ. І тільки цього року відповідно до доповненої Постанови Кабінету Міністрів від 27.12.2019 р. №425 нам дозволять їх самостійно визначати і затверджувати. Це крок уперед, бо тепер ми маємо змогу зорієнтуватися у вартості на ринку медичних послуг. Важливо, щоби вони були рентабельними і разом з тим (це головне!) — доступними.

Як знайти цей баланс між фінансовими можливостями населення (а пацієнти із серцево-судинними захворюваннями — переважно люди старших вікових груп) і високою собівартістю медичної послуги? Вважаю: держава має фінансово підтримати своїх громадян. Як, власне, зобов’язана підтримати і центри високоспеціалізованої медичної допомоги.

Ви погоджуєтеся з висновками перевірки Рахункової палати, яка виявила низку недоліків у реалізації пілоту ними, чи маєте контраргументи?

— Повністю погодитися з ними ми не можемо — пілот ще не завершено, і основні його висновки попереду. А на зауваження, які були зроблені, ми зараз готуємо відповіді. Обґрунтовуємо свою позицію, намагаємося надати пояснення. Констатувати факт — одна справа, але ж треба робити це обгрунтовано, з огляду на реальну фінансову ситуацію, соціальну та професійну складову, що спричинили ці недоліки. Рахункова палата, на жаль, не врахувала багатьох аспектів. Скажімо, коли система не направляє до нас пацієнтів, це не означає, що ми можемо їм відмовити (ст. 49 Конституції України). Таких юридично-правових невідповідностей багато, і їх слід детально проаналізувати й зробити висновки. Критикувати набагато простіше, ніж   надати конкретні рекомендації. Сьогодні у ЗМІ на адресу НАМН лунає багато необґрунтованої критики, а конструктивних пропозицій немає.

На наступному етапі проєкту ми спільно з МОЗ, НСЗУ та НАМН мусимо розв’язати проблеми, які в нашій компетенції. Бо більшість зауважень Рахункової палати стосуються не лише НАМН, а й МОЗ і КМУ. Думаю, було би доцільно створити певну платформу на рівні Кабміну за участі Віце-прем’єр-міністра України, яка об’єднала б зусилля Міністерства фінансів, МОЗ, НАМН та НСЗУ щодо розробки уніфікованого підходу до формування нових механізмів фінансування медичної допомоги. Сформована робоча група має на регулярній основі проводити аналіз і розробляти подальші кроки реалізації пілотного проєкту. До слова, це проблема не тільки НАМН, а й усієї системи охорони здоров’я, тому до такої платформи варто залучити і пілотний проєкт, котрий нині реалізується в Полтавській області, та врахувати досвід медзакладів, які вже працюють за принципом «гроші йдуть за пацієнтом». Переконаний, тут не все гаразд. У такий спосіб можна було б дотриматися етапності в наданні медичної допомоги. Якщо цього не зробити, боюся настане хаос.

На мій погляд, зараз пілотний проєкт подолав лише половину шляху. Адже в попередні роки виконували переважно пошукову роботу, нині ж маємо перейти до аналізу і висновків. І робити це варто в тісній співпраці всіх ланок медичної допомоги із залученням наявного професійного й адміністративного ресурсу.