Щоб перемогти ворога, треба його знати. А що ми знаємо про туберкульоз? Стійка асоціація: бомжі, які заходяться від кашлю, алкоголіки, колишні в’язні — словом, декласовані елементи. Тим самим ми намагаємося себе заспокоїти і переконати в тому, що ніяких проблем із паличкою Коха не виникне, якщо триматися від таких людей подалі. Зазвичай вважають, що це хвороба бідних держав і злиденних громадян. А як же тоді діти імператорських родин, які стали жертвами туберкульозу? Молодший син російського імператора Олександра III, син Наполеона Бонапарта?.. Їм чогось у житті не вистачало?
Майже двадцять років ми чуємо про епідемію туберкульозу в Україні. Але чи багато ми знаємо про цю хворобу? Але ж це необхідно. Хоча б для того, щоб розпізнати ворога при зустрічі — у наших реаліях імовірність контактів з ним, на жаль, досить висока. Треба навчитися розуміти лікарів, щоб вивуджувати з потоку професійної інформації саме те, що необхідно знати нам усім. Відкритий урок на тему «Що треба знати про туберкульоз у ХХI столітті», ми попросили провести академіка, директора Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Т.Яновського Національної академії медичних наук України Юрія Фещенка. Юрій Іванович — цікавий співрозмовник, із чудовим почуттям гумору, навіть про складні й страшні речі він розповідає легко, доступно і водночас повчально: ми зобов’язані більше знати про небезпеку, яку становить невидима для ока паличка Коха.
— Наукових установ, які займаються захворюваннями органів дихання, раніше було багато, а сьогодні наш інститут — єдиний такого профілю в Україні. Львівський НДІ туберкульозу тримався довше за всіх, але й його давно, років двадцять п’ять тому реорганізували.
— Вирішили, що з туберкульозом уже покінчили?
— Високу захворюваність на туберкульоз у СРСР почали офіційно реєструвати з 1947 року. За сучасними критеріями, це була епідемія туберкульозу. Тоді показники були в три-чотири рази вищі, ніж зараз. Незважаючи на економічну могутність держави та зусилля, які спрямовувалися на боротьбу із цим захворюванням, знадобилося майже півстоліття, щоб досягти успіху. Тільки в 1990 році в Україні рівень захворюваності на туберкульоз знизився до середньоєвропейських показників — 23 випадки на 100 тис. населення.
Післявоєнний час — це доантибактеріальна ера. Хоча антибіотики вже були відомі, той-таки пеніцилін, наприклад, але їх іще не застосовували при туберкульозі. Першим протитуберкульозним препаратом у СРСР став стрептоміцин. Він був дуже ефективний: ставив на ноги навіть тих хворих, яких вважали безнадійними, після його застосування багато людей, як кажуть, піднімалися зі смертного одра.
— Юрію Івановичу, а чому в наш час не трапляються такі дива в туберкульозних лікарнях? Фармація відтоді далеко пішла.
— Тоді мікобактерія була чутлива до стрептоміцину, не мала стійкості до цього препарату. Успіхи в лікуванні були настільки вражаючими, що тодішній міністр охорони здоров’я М.Ковригіна на ХХ партз’їзді заявила: через півроку туберкульоз у Радянському Союзі буде ліквідовано.
В Україні антибактеріальне лікування захворювання почалося в 1953 році. Стрептоміцин, хоча й випускався в СРСР, але був у дефіциті — на хворого виділялася обмежена кількість препарату.
— Вітчизняні ліки тоді були доступні за ціною, що допомагало розв’язувати безліч проблем. Зараз ми багато виробляємо для лікування туберкульозу?
— Усі препарати першого ряду випускають українські фармпідприємства. Оскільки вважається, що туберкульоз має соціальне коріння, в усьому світі турбота про лікування таких хворих лягає на плечі держави.
— Йдеться про першу стадію, коли намагаються домогтися, щоб хворий не становив небезпеки для оточення, не виділяв мікобактерій при кашлянні? Чи держава повинна відповідати за повне лікування, яке триває набагато довше, ніж перший етап?
— Звичайно, за повне лікування. А як інакше?! За даними наукової літератури, майже 70% хворих, які не виділяють мікобактерій і ніколи їх не виділяли, можуть стати джерелом зараження туберкульозом здорових людей. Факт доведений.
— Це руйнує стереотипи. Прийнято вважати, що небезпечні тільки ті, в кого вражені легені. А якщо в людини туберкульоз нирок чи, скажімо, кісток?
— У світовій структурі захворювань на туберкульоз 95% припадає на туберкульоз легень. Решта — позалегенева локалізація.
— Із чим це пов’язано?
— Це зумовлено тим, що мікобатерія тропна до повітря — воно їй «подобається», тому вона й «селиться» в легенях. Втім, вона непогано почувається і в крові, і в лімфі.
— Нові технології вриваються в наше життя практично щодня. Чи з’явилися нові методи діагностики туберкульозу? Чи все досі базується на досягненнях минулого століття?
— В усьому цивілізованому світі, і відповідно в нас теж, використовуються два основні методи, які доповнюють один одного, — мікробіологічний метод діагностики і рентгенологічний. Щоправда, ДОТС-стратегія не рекомендує рентгенодослідження. Але, як виявилося, альтернативи цьому методу діагностики хвороб органів дихання немає. Його розпочинають з цифрової флюорографії, а потім фахівець вирішує, чи потрібно робити знімки, томографію або інші дослідження.
Не зайво нагадати, що в цивілізованому світі культурна людина повинна хоча б раз на рік відвідати свого лікаря. Навіть якщо не має скарг на самопочуття. Є багато патологій, які тривалий час ніяк не даються взнаки, дуже важливо виявити їх вчасно.
— Починати треба з рентгенкабінету?
— Чомусь багато хто вважає, що профогляд має на меті виключно виявлення туберкульозу. І не бачать причин відвідувати поліклініку. Але насправді флюорографія, яку роблять здоровій людині, спрямована на профілактику різних захворювань, у тому числі серцево-судинних, онкологічних. Дуже часто люди переносять застуду на ногах, не думаючи про наслідки. Обстеження допомагає запобігати багатьом хворобам, зокрема й легеневим.
Флюорографічна служба завжди була відокремлена від протитуберкульозної. І тому некоректно казати, що виявлення одного хворого на туберкульоз із допомогою флюорографії коштує величезних грошей, а мікробіологічне дослідження обходиться вдесятеро дешевше. Річ у тім, що мікробіологічний метод чітко спрямований на виявлення мікобактерій, його не використовують для виділення, скажімо, пневмококів. Статистика флюорографічних досліджень показує, скільки було виявлено випадків раку легень, туберкульозу, захворювань серця тощо. Це пересмикування, коли стверджують, що в нас проводять тисячу флюорографій, щоб виявити десять випадків туберкульозу.
— А яке місце посідає проба Манту? Одні лікарі стверджують, що цей метод туберкулінодіагностики неефективний, його не застосовують у розвинених країнах. А інші вважають, що без нього не обійтися. Як нам у цьому розібратися?
— Треба почати з самого початку: медицина — наука точна. Вона стоїть на третьому місці після філософії і хіромантії. А якщо серйозно, то проба Манту — це алергійна проба. Якщо в пацієнта є мікобактерія туберкульозу, то вона готує для себе ґрунт — алергізує організм. У такому разі отримуємо позитивну пробу. Якщо в дитини завжди була негативна проба, а потім раптом позитивна — це називається віраж туберкулінових проб. Що свідчить про контакт організму з мікобактерією туберкульозу. Але! В жодному разі це ще не означає хворобу. Контакт організму з мікобактерією має кілька етапів. Перший — не залишає ніякого сліду. Другий — це розвиток хвороби.
Якщо реактивність організму нормальна, якщо він здоровий, то в 10% випадків настає т.зв. самовиліковування. Після того як мікобактерія туберкульозу потрапила в організм, виникає осередок захворювання, він невеликий, і організм сам дає йому раду. Він негайно викликає «кілерів», активізує т.зв. хелперів, словом, проводить загальну мобілізацію. Мікобактерія вже сто разів пошкодувала, що потрапила у здоровий організм. Що вона робить? Захищається, як уміє. З крові організму хазяїна вона виділяє солі кальцію і будує сховок, замуровуючи себе. І може сидіти там скільки завгодно, тобто перебувати в такому собі анабіозі. Людина й не здогадується, що власними силами змогла подолати такого грізного ворога. Дізнається про це випадково, коли робить флюорографію органів дихання і виявляється кальцинат. Це й свідчить про присутність мікобактерії туберкульозу — ніхто інший таким будівництвом не займається.
— Якщо організм потрапить у несприятливі умови, ця спляча — не принцеса, звісно, а зараза, може прокинутися?
— Так. Якщо навіть здорова, цілком успішна людина починає нервувати, бо трапилася якась криза, як кажуть, усе пропало. У результаті порушується звичний спосіб життя, зникає апетит, настає безсоння, стрес впливає на біохімічні процеси в організмі. За всім цим уважно стежить мікобактерія, і щойно отримує відповідний сигнал (біохімічний) — розчиняє солі кальцію і потрапляє в циркуляцію крові. Тому й говоримо, що туберкульоз — це хронічне інфекційне генетично детерміноване захворювання.
А хронічне — отже, довічне. Людина, яка хворіла на туберкульоз, успішно його залікувала (клінічні й лабораторні дослідження показують благополучну картину), все одно залишається потенційно хворою протягом усього свого життя.
— І потенційно заразною?
— Звісно. Її стан може змінитися під впливом стресів, через погіршення соціальних умов, відсутність повноцінного відпочинку тощо. Це може трапитися навіть після невеликого ДТП, коли водій стукнувся грудною клітиною і поламав ребра. Здавалося б, травма не небезпечна для життя, він про неї невдовзі забуде. Але про це може нагадати мікобактерія туберкульозу в разі, якщо кальцинований осередок було порушено і вона потрапила в кровообіг.
— Уся надія на ефективну діагностику. У вашому інституті працював професор Суслов, який розробляв метод діагностики з краплі крові на скельці. Це перспективний напрямок?
— У нас була ця наукова тема, проводилися численні дослідження. Але, на жаль, відсоток достовірності був невисоким: вважається, що проба Манту дає 70—80%, а з краплі крові показники були в кілька разів менші.
Зараз розробляється новий метод — діаскін-тестування. Для діагностики теж беруть кілька крапель крові, які поміщають у пробірку і досліджують. Ефективність методу досить висока — до 90%.
— Хто його розробив?
— Наші вчені у співробітництві з російськими колегами. З Росії поставляли витратні матеріали тощо. У нашому інституті цими дослідженнями займалася професор Ольга Іванівна Бєлогорцева. Цей метод пройшов широку апробацію в Україні, зараз він на етапі впровадження.
— Нещодавно в нашій редакції проводився круглий стіл, присвячений проблемам епідемії туберкульозу. Серед гостей були й представники ВООЗ, з якими ми обговорювали тему щеплень. Відомо, що в Європі немовлят не вакцинують від туберкульозу в першу добу після народження. А в нас це давно стало нормою. Під час дискусії я вперше почула, що ВООЗ уже схиляється до того, що робити щеплення від туберкульозу необов’язково. У європейських країнах до цього не примушують, вважаючи, що вакцинувати слід дітей з тих родин, які перебувають у групі ризику, але аж ніяк не всіх поголовно.
У нас багато років щеплення БЦЖ отримують майже 90% дітей, але, виходить, це ніяк не впливає на епідемію.
— Є чіткі критерії, розроблені і затверджені ВООЗ. Якщо рівень інфікування туберкульозом дитячого населення на території становить до 2%, вакцинація БЦЖ не проводиться. Коли показник коливається від 2 до 5%, її проводять за бажанням батьків. Якщо рівень перевищує 5%, вакцинація БЦЖ проводиться в перші три доби після народження. Останні 20 років в Україні, як відомо, рівень інфікування дитячого населення в багато разів перевищує цей показник.
Необхідно розуміти, що вакцина БЦЖ зовсім не гарантує, що після щеплення людина не захворіє на туберкульоз. Вона захищає від т.зв. генералізованої форми туберкульозу, при якій настає 100-відсоткова летальність. Це підтверджують дані досліджень: у всіх дітей, які померли від туберкульозу, був відсутній післявакцинальний рубчик. Це означає, що щеплення не було або його було проведено неефективно — можливо, вакцина була неякісною через порушення холодового ланцюжка, адже вона має транспортуватися і зберігатися за певного температурного режиму.
При генералізованій формі туберкульозу ураження зазнають усі органи — кишківник, нирки, мозкові оболонки тощо. Урятувати хворого неможливо. А у вакцинованої дитини, якщо вона занедужає, розвивається т.зв. мала форма туберкульозу — з’являється осередок, який можна вилікувати.
— Туберкульоз називають прокляттям фараонів. Який же вік має мікобактерія? І, до речі, чому вона змінила своє «дівоче прізвище»? Адже раніше її називали паличкою Коха.
— Тут немає ніяких секретів, обидві назви правильні. Перше ім’я дали за прізвищем того, хто її відкрив, а потім уже почали вивчати — що це, які властивості має. Є близько 200 видів мікобактерій, але патогенних, які викликають туберкульоз, усього півтора десятка. Інші не такі небезпечні.
Мікобактерія туберкульозу надзвичайно винослива: вона витримує температурний режим від плюс 80 до мінус 270 градусів. (Мимоволі згадуєш, що наші тублікарні не мають спеціальних очисних споруд. — О.С.) Якщо її прокип’ятити, через якийсь час загине, але до 80 градусів почувається непогано.
— Вона невразлива?
— Паличка Коха живе навіть в атомних реакторах. А гине вона в царській горілці — суміші соляної та сірчаної кислоти. І на сонці — коли потрапляє під прямі промені. Але якщо на неї насиплеться хоч трохи піску чи ґрунту, вона виживе.
А фараони це не міф. Наприкінці минулого століття англійські археологи знайшли чергову мумію. Досліджень провели багато, зокрема й медичних. У стегновій кістці знайшли кальцинат, що свідчило про те, що єгиптянин хворів на туберкульоз. Англійці на цьому не зупинилися. Вони вивезли фрагмент кістки, і за всіма правилами в лабораторії зробили посів. Як і має бути, через півтора місяця в чашці виросли мікобактерії. Було доведено, що мумія була живою людиною за дві тисячі років до нашої ери. От і порахуйте, який вік мікобактерії туберкульозу.
— Який живучий мікроорганізм! Виходить, людство не має шансів позбутися мікобактерії туберкульозу?
— Ми дуже мало знаємо і про себе як біологічний об’єкт живої природи, і про навколишній світ. Суто теоретично: якщо повністю знищити мікобактерію туберкульозу, то її нішу займе більш агресивний суб’єкт. Свого часу ВООЗ повідомляла, що вірус віспи успішно переможений. Але ж це не так — її осередки все одно існують, їх періодично фіксують то в одній, то в іншій точці земної кулі.
Треба боротися не за знищення, а за контроль. Мікобактерії треба вивчати, шукати шляхи контролю, створювати систему профілактики. Ще невідомо, як вона трансформуватиметься в боротьбі за своє виживання.
— Як варіант — мультирезистентний туберкульоз?
— Мікобактерія швидко пристосувалася до нових умов, вона не тільки виживає, а й передає інформацію майбутнім поколінням.
— Юрію Івановичу, ви про неї говорите, як адвокат: мікобактерія обстоює своє право на існування.
— Треба бути реалістом і розуміти, з ким і з чим маєш справу.
Кожна хвора людина мріє випити одну пігулку або помазати хворе місце маззю й відразу одужати. І фахівці прагнуть того самого: створити такі препарати, щоб швидко й без ускладнень вилікувати. Але ж такого не буває. Скільки проблем з’явилося у зв’язку із резистентністю — стійкістю до лікарських препаратів. Пеніцилін не призначають уже років 20—25. Але виявилося, що після цієї тривалої перерви він знову чудово працює — чутливість до нього відновилася, і ми знову застосовуємо препарати пеніцилінового ряду. Кожен живий організм, навіть якщо він мікро, шукає свої шляхи для виживання.
— Хто може стати в один ряд з мікобактерією туберкульозу у плані загрози людству?
— Якщо відкинути віруси, то вона найбільш… Не агресивна, а скоріше експансивна. І самовпевнена — пливе собі за течією: відкрили новий препарат, а вона все одно не переймається — упевнена, що пристосується до нових умов. Ну постраждає одне-два покоління, а інші пристосуються. Останній ефективний протитуберкульозний препарат було запропоновано ще 1964 року — це рифампіцин. Після нього нічого кардинально нового не з’явилося. Були якісь комбінації, так би мовити, переспіви, але все не те.
— А чому необхідно приймати всі препарати першого ряду?&
