Президент Національної академії медичних наук Віталій Цимбалюк в інтерв’ю УНІАН розповів про те, як відбуватиметься медична реформа в Україні, чому вона сама по собі вже є дещо застарілою, пояснив, яким чином виник дефіцит коштів у підпорядкованих Академії 36 медичних інститутах та скільки ще грошей їм потрібно для виживання.
Віталію Івановичу, чому в цьому році виникла справжня епопея з недофінансуванням Національної академії медичних наук, у підпорядкуванні якої знаходяться 36 інститутів? Чи вдалося переконати уряд, що Академії дійсно не вистачає коштів?
Переконати вдалось, і нам на друге півріччя додатково пообіцяли виділити ще 639 млн грн. А взагалі епопея виникла не в цьому році. Почалося з того, що ще наприкінці минулого року комусь в голову прийшла ідея розділити фінансування науки та лікування в установах Академії. А потім і зовсім вирішили, що фінансувати науку не обов’язково. Це, по-перше. А по-друге, серйозно по нам вдарило підвищення мінімальної заробітної плати до рівня 3200 гривень. Підвищення зарплат запланували, а збільшити фінансування забули. Чому болісно це було? Та тому, що у нас працює велика кількість медсестр, санітарок, які раніше отримували менше 3200. І тепер усім їм доводилося одночасно піднімати майже вдвічі зарплату в рамках незмінного бюджету. А коли зарплату підняли, у нас виник достатньо великий дефіцит коштів – майже 50%.
І як вижили?
Треба подякувати тим співробітникам інститутів, які зрозуміли усю серйозність ситуації і погодились перевестись на менші ставки. Багато людей взяли відпустки за власний рахунок. Багатьом познімали виплати за наукові ступені. Приклад показали директори інститутів, які відмовились від різного роду надбавок та зменшили собі зарплату. Окрім того, доводилося кошти, передбачені на друге півріччя, перекидати на першу половину року.
Звичайно, не оминулося без скорочень. Важко про це говорити, адже це – людські долі, але тільки у цьому році скорочено понад тисячу співробітників інститутів. Взагалі, за останні 5 років Академія медичних наук «схудла» майже на п’ять тисяч людей.
Доводилося бити на сполох. Я та директори інститутів намагались на зустрічах з народними депутатами та міністрами донести правду про надто складну ситуацію у Національній академії. Треба віддати належне і прем’єр-міністру Володимиру Гройсману, який погодився зустрітися зі мною ще у квітні. І на цій зустрічі він пообіцяв нам допомогти – надати додатково 639 млн грн.
Цих коштів достатньо? Адже на одній із лютневих нарад у Верховній Раді за участю представників Міністерства охорони здоров’я ви називали значно більшу суму…
Чесно кажучи, для повноцінного функціонування усіх наших закладів потрібно 4,7 млрд грн. Якщо говорити про мінімальну суму, необхідну для збереження кадрового потенціалу та надання медичних послуг, то це 1,22 млрд грн. До речі, саме цю цифру я називав на нараді у лютому, яка відбулась у парламенті.
У відповідь нам кажуть, що це ж фактично ще один бюджет Академії! Владу теж можна зрозуміти – йде війна, скрізь не вистачає коштів, дірка у Пенсійному фонді, потрібно віддавати борги МВФ тощо.
Рада має внести в держбюджет додаткове фінансування для НАМНУ / Фото: УНІАН
Але ми дякуємо, що навіть за таких умов все-таки знайшли можливість виділити нам додатково 639 млн. Сподіваюсь, що найближчим часом цю суму затвердить уряд і відповідні зміни Верховна Рада внесе в держбюджет. І тоді друга половина року буде краща, ніж перша.
Наше основне завдання – вижити, вийти без великих втрат, зберегти основний кадровий потенціал.
А запропоновані Міністерством охорони здоров’я реформи стануть в нагоді Академії?
Дивлячись, що називати реформами. Мабуть, рано чи пізно нам доведеться говорити про зменшення кількості інститутів шляхом їх об’єднання. Подивимося, які наслідки матиме закон про автономізацію медичних закладів. Особисто я позитив цього закону бачу у тому, що у директорів інститутів буде більше прав та обов’язків, зокрема, вони зможуть оперативніше розпоряджатися наявними коштами, вирішувати, кого скорочувати, кого нагороджувати.
Наступне питання – міністерство хоче кардинально змінити механізм фінансування медицини. Замість старої радянської системи Семашко, в основі якої лежить фінансування «ліжко-дня», тепер кошти будуть надаватися на лікування конкретного пацієнта.
Тобто, скільком людям надали допомогу – стільки коштів отримали. Такий підхід, і це однозначно можна стверджувати, призведе до інтенсифікації лікування, збільшення оперативних втручань та зменшення кількості днів знаходження пацієнта в стаціонарі.
Така система працює за кордоном. Там клініки з 50 ліжко-місцями можуть пролікувати значно більше пацієнтів, ніж наші медзаклади, які мають 100 чи 200 ліжко-місць. Але хочу звернути увагу, чому так відбувається? По-перше, в закордонних медзакладах краще обладнання. Коли пацієнт приходить у лікарню, то амбулаторно він якісно обстежений. Це дозволяє робити операцію в той же день, коли він звернувся.
По-друге, післяопераційний період, якщо все іде благополучно, значно менший. Уже на четвертий, максимум, п’ятий день пацієнта виписують. Але тут є певні застереження: за кордоном розвинута система так званих сімейних лікарів. І пацієнт, якщо його виписують зі стаціонару, не залишається без нагляду. Якщо відбудеться загострення хвороби, або щось піде не так – він оперативно повернеться у лікарню.
У нас же сімейна медицина тільки-тільки стає на ноги. Лікарів не вистачає. І тому виписувати хворого з лікарні на 4-5 день досить небезпечно. Тим більше, що у нас на 7-10 день тільки шви знімають після операції.
Але ж тоді лікарня втрачає кошти?
Правильно. Ось в цьому і полягає основне протиріччя. Наступний нюанс інтенсифікації процесу лікування пов'язаний з навантаженням на лікарів. Наші хірурги, в основному, виконують одну операцію в день. В той час за кордоном хірурги намагаються зробити якомога більше операцій. Вони працюють, як кажуть,не розгинаючи спини. Але роблять це свідомо, оскільки отримують гідну зарплату. Таким чином, збільшуємо навантаження на наших лікарів, і маємо збільшити їм зарплату. А чи зможемо?
Тепер, давайте змоделюємо наступну ситуацію. Запроваджуємо систему фінансування «за пацієнтом». Він, знаючи це, буде намагатись потрапити до найкращих лікарень, які, як правило, знаходяться в обласному центрі, чи Києві. Відповідно, ці заклади й отримають кошти. Більшість районних лікарень, не кажучи вже про лікарні в невеличких містечках чи селищах, автоматично опиняться на межі зникнення. І в разі виникнення епідемій – грипу чи якогось іншого захворювання – везти хворого буде нікуди.
До речі, багато народних депутатів побоюються, що це досить реальній сценарій у разі запровадження системи фінансування «за пацієнтом».
Місцева влада оплачувативе лікування своїх хворих в інститутах НАМНУ / фото: УНІАН
З іншого боку, вбачається й позитив. Закон про автономізацію разом зі зміною системи фінансування призведе до детінізації в медицині. Кошти на рахунки лікарні надходитимуть від держави, місцевих бюджетів, страхових компаній та самих пацієнтів. Це буде відбуватись прозоро.
А хіба зараз не так? Наприклад, я поступаю на лікування в один із інститутів Академії медичних наук. Повинен сплатити обов’язковий благодійний внесок у 3,5 тис., мені надають список необхідних ліків, які потрібно купити в аптеці. Немає, скажімо, стентів. Лікар дає телефон фірми, де можна їх придбати. І так далі. Чим нинішня система буде відрізнятись від фінансування «за пацієнтом»?
Після реформування все буде відбуватись офіційно. Є протоколи лікування, є офіційно затверджена його вартість. З цієї суми видно, скільки відшкодовує держава, а скільки – пацієнт. Йому надають рахунок, в якому буде чітко зазначено, що і скільки коштує. Пацієнт не бігатиме за лікарем, щоб висловити йому «подяку» чи шукати фірму зі стентами.
Нещодавно на одній із прес-конференцій ви висловили побоювання, що змагаючись за кошти, обласні відділення охорони здоров’я не будуть направляти хворих до висококваліфікованих інститутів, які знаходяться під керівництвом Національної академії наук. Чому так може статись?
Ключова реформа Міністерства охорони здоров’я – кошти ідуть за пацієнтом. А це значить, що певну частину грошей будуть виділяти місцеві органи влади через обласні управління охорони здоров’я. Діятиме схема – регіони сплачуватимуть лікування своїх хворих у наших інститутах. Але для цього потрібно виконати дві умови. По-перше, інститути мають підписали контракти з обласними управліннями охорони здоров’я, а хворі – отримати направлення від місцевих лікарів. Якщо такого направлення не буде, хворий лікуватиметься за свій рахунок.
Що буде відбуватись: завідуючий облуправлінням охорони здоров’я викликатиме головного лікаря чи хірурга і говоритиме – для чого ти відправляєш людей до Києва, ти не вмієш оперувати? Тоді звільняйся!
Але на місцях лікарі реально не вміють робити складні операції. До того ж, технічно не забезпечені. У більшості обласних лікарень немає обладнання, яке є у нас.
Чому впевнені, що саме так буде?
Тому що ми вже це проходили. В Україні медицина завжди була обділена коштами. Скажімо, в 2013-2014 роках ввели так звані квоти – 30% хворих з регіонів лікуються у нас безкоштовно, а 70% – мали сплачувати кошти. Але жодне облуправління з охорони здоров’я навіть копійки не сплатило. Мені не раз доводилось чути – «у нас немає грошей, щоб направляти хворого у Київ». Як результат, на жаль, є випадки, коли пацієнтам робили не зовсім успішні операції, в результаті хвороба ще більше прогресувала. Врешті-решт, ці люди потрапляли до нас і ми мусили виправляти помилки місцевих лікарів.
Я дуже побоююсь, що цей варіант повториться. Тому я звернувся до директорів наших інститутів, які є одночасно керівниками певних напрямів у Міністерстві охорони здоров’я, з тим, щоб вони створили комісії, проїхалися по областям і встановили відповідність категорій лікарів. Висновки комісії мають бути оформлені документально. І якщо хтось із лікарів взявся не за своє – за операцію 4 чи 5 рівня складності, то тоді його варто притягувати до відповідальності.
Запланована сертифікація хурургів / Ілюстрація: УНІАН
А як, на вашу думку, має фінансуватися Академія медичних наук?
По великому рахунку, говорити, що Національна академія медичних наук має отримувати кошти лише за лікуванням хворих як звичайні медзаклади, – не зовсім правильно. Адже у нас найкращі науково-дослідні інститути та клініки, які все ж повинні окремо фінансуватися державою. Наведу приклад, як це працює в США. У них є 27 національних інститутів здоров’я, назви та функціонал яких на 90% співпадають з нашими. Це й інститут інфекційних захворювань, інститут травматології, інститут нервових захворювань та нейрохірургії тощо. Основна мета їх діяльності – розробка того напрямку в медицині, за який вони відповідають. Ці інститути надають прогноз щодо кількості тих чи інших захворювань, вивчають новітні у світі методики лікування. Якщо вони перспективні, то спочатку впроваджують методики в інститутах, обкатують на добровольцях, а потім надають дозвіл на запровадження по всій країні. Усім цим займаються й інститути, які підпорядковуються Національній академії медичних наук. Різниця лише у фінансуванні. В США такі інститути з бюджету отримують понад 30 млрд доларів на рік, а ми в минулому році отримали 1,5 млрд гривень, в цьому році нам можуть надати ще менше.
Але з прийняттям закону про автономізацію, у інститутів, якщо я правильно вас зрозумів, з’явиться більше можливостей заробляти гроші?
Можливо. Хоча як президент НАМН маю певні побоювання. Якщо ми найкращі академічні заклади переведемо на повну автономізацію, тобто на заробляння коштів, то зникне родзинка, яка притаманна їм сьогодні. Інститути стануть висококласними практичними закладами і зможуть заробляти чималі гроші, але вони не будуть розробляти стратегію розвитку, не вивчатимуть нові методи лікування, не займатимуться наукою – для чого витрачати час. Чим більше зробив операцій, тим більше отримав грошей. Я вже не кажу про дослідження.
А скільки часу витрачається на дослідження?
По-різному. Існують етапи проходження досліджень. Спочатку на тваринах, потім перевірка на токсичність, пирогенність, перевірка онконебезпечності. І лише потім – на пацієнтах.
До того ж науковці люди специфічні – вони витрачають багато зусиль та часу на навчання, здобуття наукових ступенів. Хоча, могли б жити значно простіше: зробив операцію, взяв гроші в кишеню – і більше тебе ніщо не хвилює.
І ще дуже важливий момент в діяльності наукових інститутів – ці заклади могли б розробляти нормативи та протоколи лікування.
Але ж профільне міністерство вирішило взяти затверджені за кордоном протоколи лікування, перекласти їх на українську мову та затвердити…
Не хочу нікого критикувати, але цей шлях дійсно набагато простіший. Хоча у мене одне питання – хто нестиме відповідальність за використання в Україні закордонних протоколів? Адже умови в США чи Німеччині зовсім інші.
До речі, з приводу протоколів. Хотів би висловити ще одну крамольну думку. Наприклад, прийшов хворий до лікаря. Той каже – у тебе отакий діагноз і призначає лікування відповідно до протоколу. А раптом йому не все підходить? Ще Гіппократ казав – «лікувати не хворобу, а хворого». У древній Греції лікарі знали: лікувати треба індивідуально. А ми хочемо запровадити шаблон. Чому така система діє за кордоном, зрозуміло. Там страхова медицина, яка працює за шаблоном. Якщо хворого лікували не за шаблоном – кошти відшкодовує лікар чи лікарня. Але що зараз відбувається у США: там зрозуміли, що протоколи не завжди спрацьовують, і повертаються до персоніфікованого лікування. Думаю, що через деякий час у нас теж відкинуть протоколи і повернуться до індивідуального лікування. Але цей період – лікувати за протоколами – треба пройти.
Хворих лікуватимуть за міжнародними протоколами / фото: 062.com
Була інформація про запуск пілотного проекту, в якому братимуть участь чотири інститути Національної академії медичних наук. В чому його суть?
Поки в державі йдуть дискусії щодо протоколів та зміни системи фінансування медицини, чотири наші найкращі інститути візьмуть участь у важливому пілотному проекті.
Вони самостійно розробили протоколи лікування, порахували вартість медичних послуг. Держава виділяє на цей проект 200 млн гривень. Тобто, з другого півріччя інститути будуть отримувати гроші не за «ліжко-день», а за проведення операцій. Але підключати всю академію до експерименту я боюсь.
Як це виглядає з точки зору пацієнта?
Наприклад, якщо у пацієнта інфаркт, його везуть в Інститут кардіології імені академіка Стражеска. Оскільки це ургентна патологія, то за це заплатить держава. Із виділених під проект 200 млн гривень – кошти підуть на оплату лікування цього пацієнта. Поступає пацієнт із Житомира із направленням – платить обласне управління охорони здоров’я. Якщо пацієнт застрахований – а таких людей в країні уже достатньо багато – за нього платить страхова компанія.
Але як бути з тими людьми, які хочуть у нас лікуватись, але не мають коштів? Це – болюче питання, бо пацієнт каже: ми живемо у державі, в Конституції якої записано – медицина безкоштовна.
Чекайте, на що тоді держава виділяє 200 млн гривень?
Ці кошти в основному підуть на ургентну допомогу. Тобто, на пацієнтів, яких доставляють для швидкої допомоги. Окрім того, із цих 200 млн кошти підуть на лікування бійців АТО. На більше їх не вистачить.
Тоді у мене наступне питання. Як відомо, прем’єр-міністр виступив з ініціативою створення в обласних містах кардіологічних центрів. Навіщо виділяти кошти на створення нових кардіоцентрів, коли діючі 36 інститутів Національної академії медичних наук сидять на голодному пайку? Де логіка?
Одразу скажу: прем’єр-міністр правий. А тепер поясню чому. Проблема номер один для України – серцево-судинна патологія. Від цієї хвороби у нас помирає близько 70% пацієнтів. У світі це теж проблема, але такої кількості померлих, як у нас, ніде немає. Тому якби я був у владі, теж сказав, що починати треба з серцево-судинної патології. До того ж, інфаркт міокарда у нас значно помолодшав. Чоловіки помирають від нього у 40-50 років. А що треба зробити – протягом години привести пацієнта в один із кардіологічних закладів, а їх чотири – інститут Амосова, інститут Стражеска, клініка Ємця та Інститут серця. Там за 10 хвилин роблять коронографію, а потім або ставлять стент, або роблять аортокоронарне шунтування. І людина живе десятки років.
Між тим, наші інститути хоча і працюють цілодобово, але немає матеріалів: відсутні стенти та спеціальній набір обладнання для проведення такої операції. До речі, ми зробили пропозицію меру Києва Кличко закупити такі матеріали для киян, але поки не знайшли порозуміння. Нам сказали, що будуть розвивати клініки комунальної власності.
А Гройсман зрозумів важливість питання. Адже тут найважливіший фактор – час. За годину пацієнта з регіону до столиці не привезеш. Тому треба в обласних центрах встановлювати кардіографи, закупити матеріали і навчити людей. Ось і все. Тим більше, що деякі керівники наших інститутів їздили в регіони і вчили лікарів проводити такі операції, або запрошували їх на стажування.
Дійсно, позиція Кличка не зрозуміла. Тим більше, що один стент коштує від 80 до 150 доларів… Ціна залежить від якості стенту. Є дешевші, вартість яких коливається у вказаному діапазоні, а є і значно дорожчі. На запит агентства заступник міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський дав відповідь, що одні коронарні стенти вони закупили за 80 доларів, а інші – за 150 доларів…
Я не можу знати, що це за стенти, а відтак не маю можливості їх оцінити.
І останнє. У мене таке враження, що ви знаходитесь десь посередині у протистоянні Міністерства охорони здоров'я та профільного комітету Верховної Ради.
Правильне враження. Але я не хотів би занурюватись глибоко у цю тему. Єдине, що хочу зазначити – успіх медичної реформи буде лише тоді, коли для її проведення об’єднаються усі – Міністерство охорони здоров’я, профільний комітет Верховної Ради та Національна академія медичних наук.
ІА Уніан
Микола Бабич
02.06.2017р.
