К дискуссии по статье Исаака Трахтенберга и Игоря Тарабана
Много лет реформируется здравоохранение в Украине, а воз и ныне там. Сегодня стать активными реформаторами здравоохранения пытаются политики всех мастей и уровней, менеджеры из разных стран.
И это похвальное желание, поскольку сегодняшнее состояние системы здравоохранения не может удовлетворить потребности общества — демографическая ситуация ухудшается, как и объективные показатели здоровья населения, нация вымирает. Не удовлетворяет эта система и медиков ввиду невозможности профессиональной самореализации, в том числе и финансовой. Не удовлетворяет качеством и доступностью медицинской помощи и услуг пациентов, коими мы все есть или будем.
Но желание стать реформатором без знаний, понимания и реального патриотизма может быть вредоносным. «Разрушить до основанья» — уже в нашей истории было. Для начала, я хотел бы поговорить о первом ошибочном устремлении (лозунге) «реформаторов» — реформируем устарелую систему Семашко. Чтобы что-то изменить (реформировать), надо знать систему, которую надо изменить, каковы ее недостатки и преимущества, определить цели и планы изменений…
Я говорю о программно-целевом методе управления. Термин «программно-целевое управление» обязан своему появлению такому понятию, как программно-целевой метод — научно-программный и временной способ увязки планируемых целей с ресурсами. Этот метод предполагает разработку плана с оценки конечных потребностей, исходя из целей развития экономики при дальнейшем поиске и определении эффективных путей и средств по их достижению и ресурсному обеспечению.
Впервые программно-целевой метод был введен, как ни странно, в частном секторе. Идея принадлежала собственнику автомобилестроительной компании «Форд» Линдону Джонсону, который в то время был президентом США.
В 1960-х годах министр обороны США Роберт Макнамара использовал этот подход в министерстве, которое он возглавлял. Со временем было принято решение об использовании этого метода во всех министерствах США.
Практика применения программно-целевого метода составления бюджета проявилась достаточно эффективно. Теперь большинство стран с рыночной экономикой используют элементы этого метода в бюджетном процессе. Большинство стран ЕС помогают другим странам в форме программ, направленных на достижение конкретных результатов.
К сожалению, нет четко сформулированных ни плана, ни программы реформирования здравоохранения страны. Для начала господам, которые имею целью «реформирование системы Семашко», нужно почитать классика. Николай Семашко положил в основу предложенной модели здравоохранения несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Что из этих принципов вредоносно и требует забвения?
Для начала реформаторам нужно понять, что подлежит изменению не система Семашко, а планово-бюджетная советская модель здравоохранения. Проблемой здравоохранения в Украине, как и в СССР, было и есть хроническое недофинансирование, неэффективное использование имеющихся ресурсов. А это общая характеристика социалистического хозяйствования.
Сегодня у нас нет единой системы здравоохранения, она распалась на части. Платная — для богатых граждан, а другая, бесплатная, государственная — для бедных. А очень богатые лечатся за границей. Финансовая бедность бюджетных больниц привела к дискредитации государственной системы здравоохранения. А следовательно — и государства. Но Николай Семашко здесь ни при чем. Советская система здравоохранения не может функционировать в государстве с рыночной системой.
Для построения новой системы не обязательно быть изобретателем или рационализатором. Для начала нужно понять, что в основе классификации систем здравоохранения разных стран лежит принцип финансирования: обязательное медицинское страхование по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей. В Германии в 1883 году правительство Бисмарка ввело систему обязательного страхования по болезни, в 1884-м — от несчастных случаев на производстве, в 1885-м — по инвалидности и старости. Многие европейские страны последовали этому примеру.
В настоящее время в Европейском Союзе система обязательного медицинского страхования, кроме Германии, действует в Австрии, Бельгии, Нидерландах и Франции. Один из главных недостатков этой системы — она очень диверсифицирована и гетерогенна, как и организация ее финансирования. Она защищает, но не обеспечивает равенства.
Системы Уильяма Бевериджа и планово-бюджетная советская базируются на бюджетном финансировании здравоохранения, хотя и существенно отличаются своим внутренним строением. Система бюджетного финансирования здравоохранения действует в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии, Италии. В Великобритании с 1911-го до 1948 гг. существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около трети населения. Эта система была введена премьер-министром Великобритании либералом Дэвидом Ллойд-Джорджем. Основной принцип, который был положен в основу английской страховой системы, предусматривал, что деньги следуют за пациентом. Пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача.
Однако страхование не обеспечивало медицинской помощью всех подданных королевства и не гарантировало равенства. И в разных слоях общества возникло стремление преодолеть эту несправедливость.
Кроме того, британское общество искало пути предотвращения социальных катастроф, подобных кризису 1930-х. В 1942 году известный экономист, либерал и член умеренно социалистического Фабианского общества Уильям Беверидж представил парламенту доклад, в котором предложил реформу всей социальной сферы, в том числе здравоохранения, которую пришлось осуществлять уже послевоенному лейбористскому правительству. Стали говорить о «модели социальной защиты» Бевериджа. Но, какзаметил Александр Линденбратен, Беверидж подготовил свой доклад после того, как внимательно изучил все труды Семашко.
Идея реформы заключалась в том, чтобы солидарность, проявленную гражданами Великобритании во время войны, направить на обеспечение благополучия граждан, положив в основу новой системы здравоохранения более справедливое и дешевое бюджетное финансирование, для управления которым предполагалось создать соответствующее ведомство.
В основе как обязательного медицинского страхования, так и бюджетного финансирования медицины лежат два принципа, которые стали основополагающими для современного социального государства: справедливость и солидарность. Справедливость в данном случае означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане — вне зависимости от их доходов. Солидарность — что более богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Богатый платит за бедного, здоровый — за больного.
Американская система здравоохранения основывается на добровольном медицинском страховании. Перспектива реформы президента Обамы, предусматривающая переход на обязательное страхование, зависит от политики нынешнего президента Трампа.
Потребность властей США, несмотря на высочайшее качество и возможности медицины в стране, в реформировании системы здравоохранения весьма объективна. В стране функционируют тысячи страхователей, тысячи больниц, сотни страховых компаний; большой процент страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков; большое количество незастрахованных граждан. Как результат — огромные и недостаточно эффективные расходы на здравоохранение.
Мировой опыт показывает, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг: чем больше делается для развития здравоохранения, тем дальше идеал, от полного достижения которого вынуждены отказываться даже самые развитые страны из-за все возрастающей его цены. Потому что, чем лучше развита медицина, чем больше болезней она способна излечить, тем дороже это стоит.
Таким образом, возвращаясь к желанию и потребности реформировать: давайте все-таки, на государственном уровне создадим, на основе мирового и национального опытаПРОГРАММУ ПОСТРОЕНИЯ НОВОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, системы, в основе которой будут принципы Семашко, но реализовываться они будут не посредством дискредитированного социалистического метода хозяйствования, а на базе современной экономический модели.
Построим систему, в которой:
- медицина не социальная-гуманитарно-виноватая сфера, а отрасль производства, которая производит на принципах доказательной медицины продукт (медицинскую помощь и услугу), определенного государством качества, по государственным стандартам;
- закупает продукт медицинской отрасли, а не содержит нужные и ненужные ФАП-ы, палаты, больницы;
- финансовый ресурс формируется на принципах справедливости и солидарности;
-
у пациента есть права и обязанности, а у медика — ответственность и право на достойную жизнь, гарантированные государством.
Хватит реформировать, давайте строить!
Игорь Шкробанец, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный работник здравоохранения Украины
Газета "2000"
17.05.2018
