Кардіологічний пацієнт з коморбідною та супутньою патологією — погляд експертів різних спеціальностей

Жарікова Ю.В.

Редакція «Українського медичного часопису»

Резюме. 13–14 грудня відбулася остання цього року Фахова школа для лікарів первинної ланки та вузьких спеціалістів у сфері ендокринології, кардіології, неврології. Під час заходу висвітлено актуальні клінічні питання ведення пацієнтів із серцево-судинною коморбідністю з точки зору фахівців різної спеціалізації.

13–14 грудня відбулася Фахова школа для лікарів за спеціальностями «Загальна практика — сімейна медицина», «Кардіо­логія», «Ендокринологія», «Неврологія». У роботі школи взяли участь Лариса Міщенко, д.м.н., завідувач відділу гіпертонічної хвороби ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, Олег Сичов, д.м.н., керівник відділу аритмології ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, професор, Юлія Булдигіна, к.м.н., старший науковий співробітник ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» НАМН України, Іванна Ревенько, к.м.н., лікар-невролог поліклінічного відділення ДУ «ННЦ «Інститут кардіо­логії імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, Олег Іркін, д.м.н., лікар-кардіолог, старший науковий співробітник ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, Наталя Осовська, д.м.н., професор Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Борис Маньковський, д.м.н., член-кореспондент НАМН України, завіду­вач кафедри діабетології Національного університету охорони здоров’я (НУОЗ) України ім. П.Л. Шупика, Любов Соколова, д.м.н., завіду­вач відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка» НАМН України, Олена Матова, к.м.н., провідний науковий співробітник відділу артеріальної гіпертензії та коморбідної патології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, Олена Романова, к.м.н., провідний науковий співробітник відділу клінічної аритмології та електрофізіології ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, Олена Гарміш, к.м.н., старший науковий співробітник відділу некоронарних хвороб серця, ревматології та терапії ДУ «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, Наталія Носенко, к.м.н., завідувач відділення функціональної діагностики ДУ «Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії» НАМН України, Олександ­ра Громова, к.м.н., гінеколог-ендокринолог, кафедра гінекології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Стелла Кушніренко, к.м.н., декан терапевтичного факультету, доцент кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НУОЗ України ім. П.Л. Шупика, Сергій Романенко, к.м.н., лікар-кардіолог, старший науковий співробітник, Дніпровський державний медичний університет, Юлія Шарупіч, лікар-кардіолог КНП «Консультативно-діагностичний центр Шевченківського району м. Києва».

У рамках Фахової школи обговорювалися актуальні питання профілактики тромбозів у пацієнтів кардіологічного профілю, фармакологічної корекції неврологічних порушень у пацієнта після інсульту, особливості серцево-судинної коморбідності у жінок репродуктивного віку та в період постменопаузи, а також особливості ведення пацієнтів із порушеннями ритму під час пандемії респіраторної інфекції. Увагу слухачів привернули актуальні питання ендокринної патології в рамках клінічної невизначеності. Нижче наведено виступ Юлії Булдигіної, яка висвітлила в своїй доповіді особливості ведення пацієнтів з патологією щито­подібної залози (ЩЗ) на тлі серцево-судинної коморбідності.

Гіпотиреоз — поширений клінічно-лабораторний симптомо­комплекс, характерною ознакою якого є уповільнення обмінних процесів, виникнення інтерстиціального набряку та дефіцит трийодтироніну (Т3) та тироксину (Т4). Діагноз гіпотиреозу встановлюється на основі характерних скарг та підтверджується виявленням підвищеного рівня тиреотропного гормону (ТТГ). Однак ізольовано високий рівень ТТГ окремо не є ознакою гіпотиреозу. Проблематика порушення функції ЩЗ полягає в порушенні обмінних процесів та негативному впливі на серцево-судинну систему. Звертаючись до клінічного досвіду, можна стверджувати, що на тлі гіпотиреозу підвищується частота виникнення дисфункції лівого шлуночка. Зокрема, порушується його наповнення під час діастоли при фізичному навантаженні, підвищується тонус судин, а також зазнає негативного впливу механізм периферичної вазодилатації при фізичному навантаженні. На рис. 1 зображено спрощений варіант механізму впливу тиреоїдної дисфункції на серцево-судинну систему.

За типами гіпотиреоз поділяють на первинний (внаслідок дисфункції ЩЗ), вторинний (внаслідок дисфункції гіпофізу) та третинний (внаслідок дисфункції таламусу). При первинному гіпотиреозі підвищується рівень ТТГ, тоді як при вторинному та третинному знижується рівень як центральних, так і периферичних гормонів. Клінічні симптоми дисфункції ЩЗ більш виражені при первинному гіпотиреозі порівняно із вторинним або третинним. Проте найбільші труднощі виникають під час виявлення субклінічного гіпотиреозу. Діагноз субклінічної форми гіпотирео­зу встановлюється в результаті виявлення підвищених показників ТТГ на тлі нормальних показників тиреоїдних гормонів. Для симптомокомплексу субклінічного гіпотиреозу характерне виникнення наступних ознак.

• збільшення маси тіла;
• виникнення набряків;
• дисфункція нервової системи — зниження розумової активності, сонливість, парестезії;
• серцево-судинна дисфункція — брадикардія, кардіомегалія;
• дисфункція внутрішніх органів — закрепи, м’язові судоми;
• лабораторні ознаки — зниження рівнів Т3 та Т4.

Провідною причиною субклінічного гіпотиреозу вважають аутоімунний тиреоїдит, перебіг початкової стадії якого відбувається на тлі еутиреозу. Крім уже зазначеного, гіпотиреоз виникає після оперативного видалення ЩЗ, внаслідок ятрогенії, дефіциту йоду, ураження гіпоталамуса та гіпофіза. Важливу роль у дисфункції ЩЗ відіграють спадковість та фармакокорекція коморбідних станів, особливо застосування аміодарону. З віком відмічають підвищення частоти виявлення субклінічної форми гіпотиреозу в популяції, про що свідчать результати масштабного дослідження за участю 25 862 пацієнтів [1]. Тому, зважаючи на вікозалежність та негативний вплив дисфункції ЩЗ на серцево-судинну систему, всім пацієнтам з кардіологічною коморбідністю віком >60 років рекомендовано дослідження рівня гормонів ЩЗ.

Результати масштабного дослідження із залученням 55 287 осіб свідчать про підвищення частоти розвитку вторинних серцево-судинних захворювань у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом за умови підвищення рівня ТТГ >7 мкОд/мл. При цьому найвища частота смерті внаслідок ішемічної хвороби серця виявлена у пацієнтів з рівнем ТТГ >10 мкОд/мл (рис. 2) [3].

Пояснення до рис. 2. Ішемічна хвороба серця — червоний колір; серцева недостатність — чорний колір.

Під час рутинного прийому сімейному лікарю варто зауважити на наступні групи пацієнтів із потенційно високим ризиком виникнення субклінічного гіпотиреозу.

• пацієнти із симптомокомплексом аутоімунного тиреоїдиту;
• жінки репродуктивного віку перед плануванням вагітності;
• жінки в післяпологовий період;
• пацієнти після повної або часткової резекції ЩЗ;
• пацієнти після радіойодтерапії;
• пацієнти після дистанційної променевої терапії з приводу пухлин голови/шиї;
• пацієнти з клінічними ознаками дисфункції ЩЗ, дисліпіде­мією;
• пацієнти з афективними розладами та/або з депресивними симптомами.

Доповідач звернула увагу на існування розбіжностей щодо терапевтичного підходу до субклінічного гіпотиреозу в осіб молодшого та старшого віку. У осіб віком >65 років замісна терапія зумовлює ризик посилення ішемії міокарда з послідовним підвищенням частоти розвитку інфаркту міокарда, аритмії та раптової смерті. У таблиці представлені останні рекомендації Європейської тиреоїдної асоціації (European Thyroid Association — ЕТА) від 2019 р. з лікування гіпотиреозу в осіб літнього віку.

Таблиця. Останні рекомендації ЕТА щодо лікування субклінічного гіпотиреозу у пацієнтів похилого віку

Значну увагу доповідач приділила особливостям лікування аміодарон-індукованого гіпотиреозу у пацієнтів із порушеннями серцевого ритму, оскільки серед основних серцево-судинних чинників смертності дорослого населення аритмія посідає одне з провідних місць. Аміодарон являє собою йодовмісний синтетичний антиаритмічний препарат ІІІ класу, який за хімічною структурою подібний до гормонів ЩЗ. Терапевтичний ефект від застосування аміодарону виникає завдяки розширенню судини, зниженню напруження в коронарних судинах, блокуванню іонних каналів та адренорецепторів обох типів. Крім того, аміо­дарон пригнічує перетворення Т4 в Т3 та блокує захоплення цих гормонів тканинними рецепторами, передусім кардіоміоцитів та гепатоцитів, що знижує стимулювальний вплив гормонів на міокард. Причиною контраверсій щодо терапевтичних ефектів аміо­дарону стали побічні ефекти йодовмісного препарату, які виникають внаслідок блокування функції ЩЗ, виникнення надмірної кількості іонів йоду з послідовною лімфоїдною інфільтрацією ЩЗ та розвитком симптомокомплексу гіпертиреозу, переважно у чоловіків [2]. Аби запобігти руйнівному впливу гормонів ЩЗ на серцево-судинну систему, рекомендовано перевірити рівень антитиреоїдних антитіл, які виникають внаслідок лімфоїдної інфільтрації тканини ЩЗ. Слід зазначити, що після відміни аміо­дарону функція ЩЗ відновлюється через 3–8 тиж. Залежно від ступеня блокування функції ЩЗ аміодарон бажано відмінити та розглянути можливість заміни на блокатори бета-адренорецепторів. У разі неможливості відміни аміодарон рекомендовано застосовувати у комбінації з еутироксом. Якщо на тлі застосування аміодарону виникають клінічні ознаки аутоімунного тиреоїдиту, рекомендовано додаткове застосування левотироксину.

Гіпертиреоз, хто в зоні ризику?

До групи ризику виникнення гіпертиреозу входять пацієнти із хворобою Грейвса, перенесеними тиреоїдитами, пухлинами трофобласту, аденомою гіпофізу (ТТГ-тропінома), автономною аденомою. Факторами ризику виступають надмірна кількість йоду та надлишок тироксину. Відсутність адекватного лікування гіпертиреозу спричиняє загрозливий для життя стан, зумовлений фібриляцією передсердь. Тому вкрай важливо визначити причину гіпертиреозу, дотримуючись рекомендацій ЕТА від 2018 р.:

• визначення антитіл до рецепторів ТТГ (АТ-рТТГ);
• сцинтиграфія ЩЗ з ¹²³І або ^99mTc при підозрі на тиреотоксичну аденому чи багатовузловий токсичний зоб;
• визначення швидкості кровотоку шляхом проведення ультразвукової діагностики.

Лікування гіпертиреозу полягає у застосуванні тиреостатичних препаратів — тіонамідів (метимазол, карбімазол, тіамазол) і пропілтіоурацилу. Механізм дії тіонамідів полягає у пригніченні тиреоїдної пероксидази з послідовним інгібуванням окиснення йоду, йодуванням тиреоглобуліну та конденсацією йодтирозинів. Пропілтіоурацил пригнічує дейодування Т4 до активного Т3. Метою застосування тиреостатиків є досягнення гормональної ремісії. Відповідно до рекомендацій Американської тиреоїдної асоціації (American Thyroid Association — АТА) 2016 р. предик­тором ремісії або рецидиву тиреотоксикозу є показник рівня АТ-рТТГ (строга рекомендація, помірна доказовість). Тому первинне лікування тіамазолом триває 12–18 міс з подальшим визначенням рівня ТТГ та АТ-рТТГ.

Якою є тактика сімейного лікаря щодо спостереження пацієнтів з виявленим тиреотоксикозом?

• Призначити блокатори бета-адренорецепторів, переважно бісопролол, особливо особам віком >65 років із тахікардією >90 уд./хв або серцево-судинною коморбідністю (рекомендація АТА, 2016).
• Рекомендувати пацієнту консультацію ендокринолога.

Аміодарон-індукований гіпертиреоз — яка тактика лікаря?

Виділяють два типи аміодарон-індукованого гіпертиреозу — на тлі патології ЩЗ та без неї, відповідно 1-й та 2-й тип. Гіпертиреоз 1-го типу виникає внаслідок зростання синтезу та викиду преформ тиреоїдних гормонів, що має більшу руйнівну силу [4]. Для лікування аміодарон-індукованого гіпертиреозу 1-го типу в настановах ЕТА від 2018 р. рекомендовано застосування тіонамідів у комбінації з перхлоратом натрію, який підвищує чутливість ЩЗ до тіонамідів. Одними з ефективних методів виявилися хірургічне видалення ЩЗ або терапія радіоактивним йодом. На думку доповідача, перевагу варто надавати хірургічному лікуванню, оскільки гіпертиреоз на тлі серцево-судинної коморбідності несе високі ризики для життя пацієнта. Пацієнтам із гіпертирео­зом 2-го типу рекомендовано застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) до відновлення еутиреозу. При змішаних формах застосовують тіонаміди, а ГКС призначають у разі неповної клінічної відповіді. Однак остаточне рішення щодо методу лікування пацієнта з аміодарон-індукованим гіпертиреозом приймається консиліумом лікарів.

Відповідаючи на запитання слухачів, Ю. Булдигіна зазначила, що активна фармакокорекція дисфункції ЩЗ в осіб віком >65 років рекомендована наступним групам (відповідно до рекомендацій АТА, 2018 р.):

• пацієнти зі стійким субклінічним гіпертиреозом з рівнем ТТГ <0,1 мкОд/л з групи підвищення серцево-судинних ризиків або у разі серцево-судинної коморбідності;
• пацієнти з остеопорозом;
• жінки в постменопаузальний період, які не отримують замісної гормонотерапії та біфосфонатів;
• пацієнти з клінічними симптомами тиреотоксикозу.

При підозрі на гіпертиреоз або тиреотоксикоз у вагітних необхідно виключити анемію, оскільки анемія помірного ступеня тяжкості є більш поширеним станом, який супроводжується тахікардією, порівняно з вираженою дисфункцією ЩЗ. Однак у разі підтвердження діагнозу гіпертиреозу у вагітної рекомендовано застосування пропранололу протягом 3 тиж.

Щодо особливостей лікування гіпертиреозу у осіб віком >65 років, рішення стосовно супресивної терапії залишається на розсуд лікаря та залежить від клінічних характеристик пацієнта.

Таким чином, дисфункція ЩЗ негативно впливає на серцево-судинну систему та потребує прийняття зваженої механізм-індукованої лікувальної стратегії.

Список використаної літератури

• 1. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G. et al. (2000) The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch. Intern. Med., 160 (4): 526–34. doi: 10.1001/archinte.160.4.526.
• 2. Cohen-Lehman J., Dahl P., Danzi S. et al. (2010) Effects of amiodarone therapy on thyroid function. Nat. Rev. Endocrinol., 6: 34–41. doi: 10.1038/nrendo.2009.225.
• 3. Floriani C., Gencer B., Collet T. et al. (2018) Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular diseases: 2016 update. European Heart Journal, Volume 39, Issue 7: 503–507. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx050.
• 4. Shashithej K.N., Woods D.R., Boos C.J. et al. (2011) Management of Amiodarone-Related Thyroid Problems. Ther. Adv. Endocrinol. Metab., 2 (3): 115–126. doi: 10.1177/2042018811398516.

Джерело: УКРАЇНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ЧАСОПИС