Реформа високоспеціалізованої ланки — за законом джунглів?

513

Теза «гроші підуть за пацієнтом» створила ілюзію того, що лікарі отримають від держави все необхідне для порятунку хворих, ще й високі зарплати на додачу, а самих пацієнтів лікуватимуть за принципом «усе включено». Однак, коли на одну шальку терезів покласти медичний бюджет, а на іншу — реальну вартість медичних послуг, стане зрозуміло, нас просто дурять. Бо якщо гарантований мінімум на первинці й спробують обмежити до «аптечки туриста», то із високоспеціалізованою допомогою такі фокуси не пройдуть: або вишикуються черги пацієнтів на лікування за рахунок держави, або співоплата за нього буде непідйомною, або високоспеціалізовані клініки самоліквідуються в очікуванні економічного дива в державі чи комерціалізуються, встановивши «дикі» ціни, і стануть недоступними для українців. Який із цих сценаріїв не візьми, все одно фільм жахів виходить.

ВЗ Як ви оцінюєте нинішній стан високоспеціалізованої ланки в Україні, зок­рема у своїй галузі? Яких змін вона потребує?

Василь ЛАЗОРИШИНЕЦЬ, директор ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України», академік НАМНУ, Заслужений лікар України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор

— Я вважаю, що на сьогодні високо­спеціалізована допомога, яка надається в закладах НАМН України в усіх існуючих в ній напрямках, відповідає науково обґрунтованому рівню. Вони єдині, які можуть конкурувати з приватними клініками за якістю надання медичних послуг. Вочевидь, це не всім подобається, і тому вишукують різні методи обмежити їх фінансування. Інша справа, чи може високоспеціалізована ланка за наявного фінансування надавати медичну допомогу в тому обсязі, який відповідає реальним потребам?

 

Наприклад, на сьогодні в Україні функціонує 39 кардіохірургічних центрів, 28 із них проводять операції на відкритому серці. І цього було б достатньо, аби вони могли працювати на повну потужність. Однак, приміром, за минулий рік фахівці згаданих центрів виконали майже 19 тис. оперативних втручань — це трохи більше 13% від того показника, який фіксується в європейських країнах. Адже в Україні виконують лише 200 операцій такого профілю на 1 млн населення, тоді як у країнах Європи у середньому — 580, в Австралії — приблизно 800, у США — 1230. Ще гірша ситуація із коронарографіями, яких в Україні щороку проводять 27 тис., тоді як за європейськими мірками їх кількість мала б бути майже в 10 разів більшою (200 тис.). Тож кардіохірургічних центрів начебто вистачає, а от їх належне забезпечення відсутнє. І це при тому, що на сьогодні в Україні частка серцево-судинних і нейроваскулярних захворювань у структурі смертності населення досягла 68%, тобто з цієї причини держава щороку втрачає понад 400 тис. своїх громадян, а за 2 роки по суті «вимирає» таке місто, як Львів або Дніпро! Це катастрофа! Коли у 80-х роках ХХ ст. у США зафіксували, що серцево-судинні захворювання (ССЗ) у структурі летальності населення досягли 44%, то зібрали з цього приводу конгрес, розробили загальнонаціональну прог­раму боротьби із ССЗ на 20 років, упродовж яких смертність від згаданих недуг вдалося знизити на 15%. У Франції, Японії цей показник також не перевищує 29-31%.

ВЗ Тобто Україні потрібна така сама комплексна програма?

— Безумовно, латання дірок не допоможе. Потрібно відверто говорити про те, що вироби медичного призначення та медикаменти лікувальним закладам нині «постачають» пацієнти. Наприклад, у нашому інституті впродовж минулого року було виконано приблизно 5 тис. операцій, із них лише близько 1 тис. за державні кошти. І це ще добре, що наш заклад отримував базове фінансування (на комунальні платежі, хоч якусь зарплату для лікарів), нині ж існує загроза, що й цього позбудемося. Тож без загальнодержавної програми вирішити згадані проблеми неможливо. Адже саме в ній має бути розписано і реальні потреби, і конкретні заходи та витрати на них, і виконавців. Бо на сьогодні провідні кардіохірургічні центри країни змушені виконувати ті операції, які під силу фахівцям обласних та районних лікарень (зокрема стентування та коронарографію), якби там були створені для цього умови. Ми завжди готові поділитися досвідом: наші фахівці виїздять із цією метою в регіони, також ми завж­ди відкривали регіональні центри, навчали фахівців, аби вони могли опанувати якомога більше втручань, а ми на себе тоді взяли б найскладніших пацієнтів.

ВЗ Чи зміниться ситуація після того, як гроші підуть за пацієнтом?

— Ми мали б нагоду це перевірити, аби було реалізовано пілотний проект у чотирьох закладах НАМНУ (у тому числі й нашому інституті), на який уже виділено кошти (на 6 місяців 2017 року — 200 млн грн, на 2018 рік передбачено 600 млн грн). Задум хороший, але ж виконання — ніяке! Ми вже вчетверте змінюємо методику обрахунку вартості послуг, перераховуємо тарифи і ніяк не можемо догодити МОЗ, яке щоразу наполягає на тому, що попередня методика погана, а в них є нова. Через кілька місяців «нова» знову виявляється старою і непридатною. З травня вже маємо четверту методику, знову все перераховуємо, але не впевнені, що це востаннє. Хоча пілот мав стартувати з 1 липня 2017 року, потім з 10 вересня, потім — з 20 вересня…

ВЗ Можете бодай приблизно сказати, скільки коштуватимуть медичні послуги, які надає ваш заклад?

— Виходячи із тих методик, які ми застосовували, собівартість протезування мітрального чи аортального клапана (у яку входить і зарплата персоналу, і амортизація обладнання, і вартість виробів медичного призначення та медикаментів) становить від 80 до 100 тис. грн, артокоронарного шунтування — від 100 до 120 тис. грн (залежно від складності). Собівартість лікування бактеріального ендокардиту може сягнути 150 тис. грн, а деякі операції при патології, що супроводжується аневризмою аорти (з урахуванням дороговартісних витратних матеріалів), — близько 180 тис. грн.

Хочу наголосити, що це собівартість послуги, а не те, що нині дехто представляє як намагання інститутів «викачати» з пацієнтів більше коштів. Держава заявила, що не хоче давати гроші «невідомо куди», а сплачуватиме за послуги і бажає знати їх реальну ціну. Ось такою вона виявилася. Хоча нам пропонують обраховувати її за вартістю ліжко-дня минулого року (коли нам недоплачували кошти), бо тоді вийде, що операція коштує 20, 30, 40 тис. грн. Кого ми хочемо обдурити? Знову пацієнта, який буде вимушений доплачувати решту? Тому не потрібно лукавити перед людьми. До того ж має бути збережене базове фінансування закладів третинного рівня (у даному випадку — інститутів, які ввійшли до пілотного проекту). Бо вже з 1 липня в нас немає коштів на зарплату. Ми повинні заробляти самостійно? Але ж ми не маємо ані механізмів розрахунку, ані затверджених тарифів! Аби все це було, могли б отримувати кошти від держави, органів місцевого самоврядування, страхових компаній, юридичних осіб.

ВЗ Якщо такі труднощі виникають уже на етапі пілоту, то чи знайде держава кошти на всю дороговартісну високоспеціалізовану допомогу? Чи «за пацієнтом» підуть обіцянки, а хворі вишикуються в черги?

— Безперечно, черги будуть. Ми вже зараз вимушені формувати її з пацієнтів, у яких немає коштів на лікування. Щойно запрацює пілот, будемо викликати їх в міру надходження грошей (вагітні, бійці АТО, діти до 18 років, хворі, що потребують екстреної допомоги, інваліди І групи — пільгові категорії). І довжина цієї черги буде обернено пропорційна державному фінансуванню медичних послуг високоспеціалізованої допомоги. Ми готові їх надавати пацієнтам, однак якщо врахувати гроші, які виділено на пілотний проект, то зможемо виконати за державні кошти 660 операцій (при тому, що зазвичай за цей період їх виконували понад 2,5 тис.), тобто решта 1,9 тис. операцій знову ляжуть на плечі пацієнтів.

Якщо ж говорити про масштаби всієї країни, я не бачу іншого шляху, аніж той, яким пішли держави, що взяли на себе фінансування високоспеціалізованої медичної допомоги (на сьогодні існує приблизно 20 її видів). В Україні має бути прийнятий окремий закон, який регулював би діяльність цієї специфічної ланки. Її потрібно зберегти. Держава має подбати про це, забезпечивши базове фінансування закладів і надавши їм можливість отримувати додаткові кошти. Ми надаватимемо необхідні медичні послуги, якщо такі закуповуватиме новостворена агенція. Ми готові зустріти медичних туристів. Хоча знову ж таки потрібно привабити їх не тільки кваліфікацією спеціалістів (із цим якраз усе в порядку — деякими результатами ми можемо похвалитися навіть перед європейськими колегами, і вони це визнають), а й умовами для пацієнтів у клініках (саме тут виникають проблеми). Тож потрібні інвестиції, які ми плануємо залучити для спорудження нового корпусу закладу.

ВЗ Це спосіб виживання клінік, а хто подбає про виживання українських пацієнтів?

— Безперечно, це функція держави. Лікарі роблять усе, що від них залежить. Аби в Україні було запроваджено страхову медицину в тому розумінні, у якому вона існує у світі, нам було б легше працювати. Згаданий мною пілотний проект — це перший крок до страхової медицини, коли і лікарі, і пацієнти, і власне держава знатимуть реальну вартість медичних послуг й те, хто, як і скільки за них має сплачувати.

Я мав можливість ознайомитися із системою страхової медицини в Японії, де вона функціонує вже приблизно 100 років. Держава оплачує 80% за лікування дітей до 18 років (решта — батьки), медичну страховку працюючому населенню забезпечують роботодавці, люди похилого віку сплачують близько 20% вартості лікування (до досягнення ними 75 років — врахуйте тривалість життя японців!), старші — лише 10%. Чи зможе забезпечити такі умови наша держава? Можливо, варто було б для початку відділити певний відсоток з пакета соціального податку і спрямувати його безпосередньо на охорону здоров’я (так званий прямий податок на медицину)? Тоді ми розуміли б, який «резерв» має галузь, і ніхто не дорікав би, що скільки коштів не дай на медицину — усе як у пісок. Бо ці кошти розпорошуються!

ВЗ Чи прораховували ви, наскільки виграє окремо взятий лікар, якщо кожна надана ним послуга оплачуватиметься?

— Коли буде збережено базове фінансування закладу, тобто гарантовано зарплату, яку нині отримує лікар, то за рахунок додаткових надходжень її розмір можна буде збільшити. Теоретично можливість вирішувати питання оплати праці в колективі має керівник закладу. Чому теоретично? Бо так званий закон про автономізацію на практиці не діє, адже з часу його прийняття не було розроблено жодних підзаконних актів — над цим ніхто не працює! Згідно з останньою методикою, яку нам запропонували, відсоток від виконання операції, котрий додатково отримуватиме лікар, залежатиме від її тривалості, а не від рівня складності. Ми намагалися «достукатися» до МОЗ з тим, що це не зовсім правильно, однак погодилися вже бодай на те, що є, аби пілот нарешті було впроваджено. Адже це означає, що з нього буде зроблено висновки, а рішення, які себе не виправдали, можна буде виправити.

ВЗ Чи передбачаєте ви конфлікт навколо грошей, які ходитимуть за пацієнтом, на етапі його маршрутизації?

— Якщо зробити пацієнта головним орієнтиром реформ, створюватимуться максимальні умови для того, аби він вчасно отримав медичну допомогу, у тому числі й високоспеціалізовану. З іншого боку, якщо міцно прив’язати державний гаманець до пацієнта, його можуть і не відправити на вищий рівень, намагаючись «освоїти» кошти на місцях. Єдина надія на самих лікарів, свідомість і відповідальність яких переважать залежність від територіальної громади. Хоча вже сьогодні трапляються випадки, коли хворого не відправляють на вищу ланку, а лікують, як знають і як вміють, аби втримати кошти. І хворі самі шукають порятунку (поки що в них є можливість звернутися до будь-якого медичного закладу країни). Нещодавній приклад: позавчора до нас госпіталізували пацієнта з розривом аневризми аорти. Його тримали дві доби в лікарні обласного рівня і тільки після цього спрямували до нас, однак ми вже не змогли його врятувати — хворий помер до операції. На початку року трапився такий самий випадок. Щоправда, після 4-місячного лікування в реанімації пацієнт вижив, але можна лише уявити, у яку суму це обійшлося! Це дуже важливе питання — і етичне, і економічне. Тому якщо в процесі реформ буде налагоджено чіткий алгоритм взаємодії між всіма ланками надання медичної допомоги, таких проблем вдасться уникнути. Коли існуватиме вимога лікувати хворого згідно з протоколом, він неодмінно потрапить туди, де таку допомогу зможуть забезпечити.

попередня статтяПрезидент Академії меднаук України: Хочете розвивати медицину — вкладайте гроші
наступна статтяПілотний проект в АМН: високотехнологічні операції і тарифи на медпослуги