Володимир Ісаакович Медведь,член-кореспондент НАМН України, заслужений лікар України, вже багато років керує відділенням внутрішньої патології вагітних ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М.Лук`янової НАМН України”. Саме тут народжують жінки, яким зробити це непросто через численні власні хвороби. І логічно, що наша розмова з професором почалася з невеличкої екскурсії — Володимир Ісаакович провів відділенням, показав фото гарних і здорових малят, які народилися тут всупереч недугам матерів. «Багато наших пацієнток висилають фотографії. А тепер з’явились соціальні мережі, і мені співробітники часто кажуть: ця нас згадує, ця. Звичайно, це дуже приємно». Поряд з дітками, що з’явились на світ завдяки зусиллям «янголів у білих халатах», ‒ світлини лікарів, які працюють у відділенні і якими їх керівник дуже пишається. «На жаль, нас стало менше через війну. Дехто не повернувся з-за кордону і мусив піти з роботи. Серед них були молоді, перспективні. З них були б гарні лікарі…» ‒ з жалем поділився Володимир Ісаакович.
‒ Володимире Ісааковичу, розкажіть, будь ласка, чим унікальне ваше відділення?
В. М.: Наше відділення призначене для жінок з дуже складними видами різноманітних хвороб, переважно не пов’язаними з вагітністю. Тобто у нас з усієї України концентруються вагітні, які мають ендокринні хвороби, хвороби серця, системи кровотворення, нирок, печінки й таке інше. За роки існування відділення у нас народило дуже багато саме таких жінок, яким фактично відмовляли в праві на материнство. Це дуже розповсюджена історія, коли жінка приходить з вагітністю до лікарів, інформує про наявність тяжкого чи рідкісного, складного захворювання, а їй кажуть: «Ні, вам вагітність протипоказана. Хтось же живе без дітей, і ви маєте. Ми вам перервемо вагітність». Таке трапляється досить часто. На жаль, в більшості цих випадків така позиція лікарів не є виправданою, але є і такі, коли виношування дитини справді загрожує не тільки довготривалому здоров’ю матері, а й її життю. Проте у нашому відділенні ці жінки, в переважній більшості, щасливо народжують дітей, з якими йдуть додому. Але ви знаєте, я б нашу розмову почав з іншого.
В грудні минулого, 2022 року чисельність людства сягнула 8 мільярдів людей. Але демографи очікували цієї події з 2015 року. Тобто сім років поспіль людство очікувало народження 8-мільярдної людини. Цей період свідчить, що світ взагалі почав народжувати дітей менше, повільніше. Демографи не знають причин, але в Європі ситуація значно гірша ніж та, про яку я сказав. Бо з 2015 року населення Землі все ж таки виросло, а в Європі, навпаки, відбувається процес його зменшення. Для простого відновлення населення необхідно аби жінка за життя народила 2,15 дитини, а для розширеного ‒ ще більше. В Європі цей показник складає 1,5 дитини на сім’ю. А в Україні – 0,9! У 2013 році (це був останній передвоєнний рік, якщо рахувати з 2014 року, коли сталися події в Криму і на Сході країни) в нас відбулось 500 тис. пологів на рік ‒ народилось пів мільйона дітей. У 2021 році, відносно безпечному, до початку гарячої фази війни ‒ 258 813 пологів. Вдвічі менше, ніж у 2013 році! А минулий рік, 2022-й? В Україні відбулося 195 449 пологів, і різниця між 2021-м і 2022-м складала понад 24% ‒ тобто на чверть зменшилась кількість пологів в нашій країні. Зрозуміло, що багато жінок виїхало за кордон. Але незалежно від причин, це абсолютна національна трагедія! І я не бачу проблеми, порівняної з цією за потенційними наслідками. Але ми (я і мої лікарі) визначились для себе таким чином: пропорційно тому, як зменшується кількість пологів, збільшується цінність кожної вагітності й кожної народженої дитини. Відповідно, ми, лікарі, маємо підвищувати свою відповідальність за сприятливий результат. Ми не можемо впливати на народжуваність в Україні, бо вона має соціальні і економічні причини, але ми можемо нашою працею, якістю нашої допомоги зробити так, аби пацієнтки, які до нас звертаються, врешті решт народили і пішли від нас з дітьми.
‒ Тобто ви вирішили боротися за кожну дитинку…
В. М.: Тим, що для нас доступно, що в наших силах, ‒ так. Ми підвищили свою відповідальність і якість нашої праці. Тим більше, що і нас стало менше. Так от чим ми відрізняємось від інших акушерських відділень нашої країни? У нас дуже рідко жінка чує, що їй не можна виношувати вагітність, а треба її перервати. Ми намагаємося в переважній більшості випадків не заперечувати священного права жінки на материнство. Це по-перше.
По-друге, ми маємо справу з важко хворими жінками, зі складними, часто-густо невиліковними хворобами. І здавалося б, із загальних міркувань, таких роділь треба розроджувати шляхом кесаревого розтину. Ми не тільки так не вважаємо, але й щодня доводимо, що це хибний шлях! І ті жінки, кому до нас лікарі рекомендували кесарів розтин, у нас народжують природним шляхом. І це наша друга принципова відмінність.
Розумієте, соматичні хвороби жінки не впливають на її жіночу сутність. Хвора все одно себе відчуває жінкою, хоче мати щасливу сім’ю, дітей, і в більшості випадків, це можливо здійснити, але за умови спільних зусиль багатьох лікарів. В нашому випадку ‒ це мультидисциплінарна команда. Кожну пацієнтку, яка тут перебуває, ведуть акушер-гінеколог і спеціаліст з екстрагенітальної патології. Ці спеціалісти ‒ на вагу золота! Таких одиниці в країні взагалі! Ці лікарі мають нічим незамінний досвід, вони знають особливості перебігу важких хвороб під час вагітності, знають хвороби, які вперше виникають під час вагітності, але не є компетенцією акушера-гінеколога. Не приховуватиму, мені приємно, що майже усі терапевти, які зараз у різних регіонах країни, надають кваліфіковану допомогу вагітним, що обстежувалися в нашому відділенні. Завдяки досвіду, в більшості випадків ми досягаємо позитивного результату.
З книги “Драматична екстрагенітальна патологія вагітних”: Пацієнтка, 34 роки, інвалід-візочниця, категорично наполягала на кесаревому розтині: «Ми всі, спинальниці, народжуємо тільки кесаревим розтином. У нас дуже дружна спільнота, ми ділимося усім одна з одною, усіх наших дівчат «кесарять». Я ж нічого не відчуваю внизу, я не зможу тужитись, давайте не будемо навіть пробувати». Щоденні діалоги-сперечання виявилися безрезультатними, пацієнтку готували до операції. Але раптово почалися природні пологи — і вона дуже швидко народила здорову дитину!
Ми, звісно, є клінікою, але такою, що базується в академічному інституті, тому проводимо велику наукову роботу. І нам є чим похвалитися в цьому плані. Переважна більшість робіт за мого тривалого наукового життя була присвячена хворобам серця у вагітних жінок. Власна дисертація називалась «Опероване серце і вагітність». В ній описано понад 1200 випадків виношування вагітності та пологів у жінок, які перенесли різноманітні операції на серці до вагітності. Ми вивчали центральну і регіональну гемодинаміку цих жінок, функцію зовнішнього дихання, біохімічні показники тощо, і намагалися удосконалити тактику ведення. Наслідком цієї великої роботи стала, зокрема, розробка спеціальної нової вітчизняної класифікації ступенів ризику вагітності при захворюваннях серця взагалі. Ця класифікація увійшла до наказу МОЗ, який, на жаль, зараз вже скасований. Тепер ми переважно запозичуємо усі рекомендації із західних джерел, це абсолютний тренд сьогоднішнього дня! Але мені здається, що вітчизняна класифікація була краща, була універсальніша.
В дисертації, яку я захищав 1992 року, було також описано понад 100 випадків, коли операцію на серці виконували під час вагітності. Тепер це проводиться у співпраці з Інститутом серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, якого я певною мірою вважаю і своїм наставником. Бачите, фотографія, яку він мені подарував і підписав її з зовнішньої сторони? Якщо придивитися, там видно його дарчий напис: Микола Михайлович знав, що люди хочуть побачити його світлину на стінці кабінету, і підписував з лицьового боку. Я був на стажуванні в Інституті серцево-судинної хірургії (тоді ще просто клініці серцево-судинної хірургії). Багато чого для себе взяв. Саме тоді я збагнув, що операції на серці під час вагітності — це потужний резерв зменшення материнських втрат. Бо материнська смерть — це найгірше, що можна собі уявити в нашому професійному житті! Бачити очі людей, які втратили дочку, дружину, або ще гірше, втратили й дружину й майбутню дитину — це дуже страшно. У 80-90-ті роки, коли я починав працювати, таке траплялось не так вже й рідко. На щастя, в нашій клініці тепер це рідкісні випадки, але ніхто від цього не гарантований. Робота у нас надзвичайно небезпечна, вкрай складна…
‒ Це так, але з 1998 року ваше відділення активно і результативно допомагає вагітним пацієнткам з цукровим діабетом…
В. М.: Так, був у нас період, коли основні зусилля ми приділяли науковій проблемі вивчення цукрового діабету у вагітних. Це комплексна проблема, яка стосується і матері, і дитини. Тому що цукровий діабет ‒ одна з найбільш перинатально значущих патологій. Є важкі хвороби матері, які загрожують її здоров’ю і життю, але дітки страждають мало і народжуються здоровими. А є такі, за яких мати не повинна помирати, але її хвороба надзвичайно негативно впливає на дитину. Немовля народжується з ознаками порушень, які відбувались в організмі матері під час вагітності. Цукровий діабет — яскравий приклад такої хвороби. Причому він різноманітно впливає на стан дітей. На початкових стадіях вагітності некомпенсований цукровий діабет призводить до вроджених вад розвитку — діабетичної ембріопатії. Після закінчення першого триместру анатомічні вади розвитку не формуються, але у дитини може бути діабетична фетопатія — яскраво клінічно окреслений симптомокомплекс, який включає багато уражень внутрішніх органів майбутньої людини, зокрема незрілість тканин, органів, набряк підшкірної жирової клітковини, збільшення загальної маси тіла. За цукрового діабету часто трапляється багатоводдя, воно призводить до передчасних пологів. А також частіше, ніж за інших хвороб матері, відбувається антенатальна загибель плода. Це надзвичайно велика трагедія! Її дуже складно пережити й пацієнтці, й лікарю, який був поруч. Уявіть, 36-37 тижнів, майже доношена вагітність, жінка планується на розродження, а на ранок скаржиться, що не відчуває рухів дитини. І лікар на УЗД бачить, що немає серцебиття — настала антенатальна загибель дитини, яка була майже доношеною! В найкращих світових клініках частота такого явища сягає приблизно 1%. Це ніби небагато, але для тієї жінки, у якої це трапилось, це стовідсотковий результат. Ми цього маємо не допускати.
Свого часу в Україні була Національна програма «Цукровий діабет» з розділом, присвяченим вагітним жінкам. Ми брали участь в цій програмі і посприяли запровадженню в масштабах всієї країни національного реєстру вагітних з різними варіантами цукрового діабету. До нас з усіх областей надходили відомості про хворих на діабет жінок, які завагітніли, або жінок, які під час вагітності занедужали на гестаційний діабет. Діабет буває передгестаційний (1 чи 2 типу) та гестаційний ‒ вагітної жінки. Останній у більшості випадків минущий — жінка народить, і порушення вуглеводного метаболізму зникнуть. Але лишається ризик на решту життя захворіти на звичайний, хронічний цукровий діабет, найчастіше 2 типу. Ідея була така: оскільки більшість жінок хоча б один раз виношували вагітність, ми можемо на підставі відомостей про гестаційний діабет сформувати групу ризику щодо діабету 2 типу. Відповідно їх у подальшому спостерігати, застосовувати певні профілактичні заходи. Цей реєстр вагітних функціонував, поки програма була чинна, потім припинилося фінансування, і реєстр виявився нікому не потрібним. Це дуже типове явище для нашої країни. Я не можу дорікнути собі, або нашому колективу, бо можливостей підтримувати реєстр без допомоги держави ми не маємо.
‒ Зараз війна, і, можливо, все це не на часі, але чому раніше держава була не зацікавлена в підтримці такої програми?
В.М.: Медицина в нас завжди фінансувалась, м’яко кажучи, недостатньо, а що вже казати про фінансування науки, яке ніколи не було задовільним. Коли хірург розробляє унікальну методику операції, поки він її застосовує, навчає учнів, ‒ вона існує. Але позбав хірургів матеріального забезпечення ‒ вони не зможуть робити більшість з того, що роблять сьогодні. Так само і в інших галузях медицини. Потрібна державна підтримка. А лікарі, які мають і руки й голови, — у нас завжди таких не бракувало. Це вічна тема! Зараз війна, але добробуту у нас в галузі ніколи не було. А тепер стало значно гірше. Я вже торкався теми материнської смертності. Це рейтинговий показник. За рейтингом, за яким судять не про стан служби родопомочі, і, навіть, не про стан системи охорони здоров’я, а про загальний соціально-економічний рівень країни. Знизити материнську смертність і стабільно підтримувати її на низькому рівні — це величезні зусилля і матеріальні затрати! В країнах Західної Європи показник материнської смертності (вираховується на 100 тис. живонароджених) прагне нуля, а в країнах, що розвиваються, він може сягати сотень. Є певні, добре відомі шляхи зменшення показника до більш-менш прийнятного рівня, а далі? У тих країнах, де показник материнської смертності вже менше десяти, подальше зниження вкрай складне і потребує величезних спільних зусиль держави, органів соціальної опіки, охорони здоров’я, звісно, величезного фінансування. Але щонайменше ми маємо знати, від чого помирають ці жінки. І раніше в Україні була дуже жорстка і добре вибудована система експертизи кожного випадку материнської смерті. В чому вона полягала? Документи на кожний такий випадок, де б він не стався, надходили до МОЗу, там спеціальна комісія проводила публічний розбір із встановленням причини, оцінкою, чи була загибель матері попереджувана, чи ні, завдяки чому її можна було відвернути, які були медичні помилки, що не завадили зберегти життя молодої жінки тощо. Лікарів, які брали учать у випадку, викликали на засідання комісії, де це прилюдно обговорювалось. По закінченні року проводився аналіз, від яких саме причин у нас загинули жінки і що треба зробити, аби такого більше не трапилось в майбутньому. Це був реальний професійний шлях зменшення кількості прикрих випадків. Україна завжди належала до країн з обмеженими ресурсами (так формулює ВООЗ), але відносно невисоким рівнем материнської смертності. У 2000-2010-ті роки він був близько 15-17, це істотно вище ніж в Японії або Швеції, але все одно вважався прийнятним. Коли розвалився Радянський Союз, ВООЗ встановила цільовий рівень материнської смертності для пострадянських країн <15 на 100 тис. живонароджених. І були роки, коли Україна навіть досягала цього рівня, але менше ніж 10 у нас ніколи не було, і мені це сумно казати. А останніми роками експертиза випадків материнських втрат взагалі припинилася! Маю додати, що за офіційною статистикою материнська смертність у нас істотно збільшилася і, навіть, перетнула межу 20 на 100 тис. Це ганебний показник! Це неприпустимо в країні, яка вже досягала 12-14. Не можна іти назад, втрачати вже досягнуті позиції! Але тепер ми, навіть, не знаємо, від чого померла та кількість матерів, і, відповідно, не знаємо шляхів для цілеспрямованих зусиль щодо зменшення цих втрат. Якщо ви спитаєте, чому експертизу скасовано, хоча ця високопрофесійна і копітка робота завжди здійснювалася без жодного фінансування з боку МОЗ, то чесно скажу, я не знаю. Вважаю, що нікому нема до цього діла. Дуже шкода.
З книги «Вступ до клініки екстрагенітальної патології вагітних»: Це, мабуть, найдраматичніший розділ акушерства. Інтереси матері та дитини часто не збігаються, заходять у суперечність. Простий приклад: мамі треба давати ліки, але вони шкодять дитині — ось і вирішуй, як тут діяти. Лікар намагається знайти взаємоприйнятне рішення, а його просто не існує. У тих, хто працює поруч зі мною, дуже складна й небезпечна робота, але інколи вона дає величезну радість…
‒ Розкажіть, будь ласка, випадки з вашої практики, які ви й досі пам’ятаєте.
В.М.: Таких надзвичайно багато! Я не так давно написав книжку «Драматична екстрагенітальна патологія вагітних». Там описано вкрай тяжкі випадки, які переважно закінчилися сприятливо — жінки народили, пішли додому щасливі, і ми були щасливі. Я можу розповісти один з них. Жінці було 23 роки, вона мала хронічний гепатит C з переходом у цироз печінки. Ще в дитинстві їй пропонували трансплантацію печінки в Інституті хірургії і трансплантології, але родинного донора не знайшлося. Так дитина росла, розвивалася, закінчила школу, закохалася, побралася з цим щасливцем, завагітніла і приїхала до нас. Цироз печінки, величезна селезінка, така, що займає більшу частину черевної порожнини. Було очевидно, що коли матка почне рости відповідно терміну вагітності, для неї навіть місця не вистачить. Та й аналізи були такі, що ми передбачали дуже великі проблеми. Але жінка — і це для нас дуже типове явище — від переривання вагітності відмовилась. Я вже казав, що ми вкрай рідко пропонуємо переривання, але це був той випадок, коли ризик вагітності для жінки оцінювали як смертельний, а перспективу того, що вона доносить і народить життєздатну дитину ‒ як мінімальну. Але жінка відмовилася, і ми мусили її підтримати. Звертались до хірургів, думали, що можна хірургічним шляхом допомогти ‒ на жаль, всі відмовляли. І ми користувались лише власним лікарським досвідом і тими можливостями, які нам доступні. Пацієнтка дуже довго у нас перебувала, в неї були кровотечі, які часто трапляються за цієї патології. Було багато й інших проблем, з якими щоразу ми боролися — врешті-решт дійшли до доношеної вагітності, зробили кесарів розтин, бо не було іншого варіанту. Народилася цілком здорова дитина з гарними масо-ростовими показниками й високими балами. І тут я мушу зізнатися, що був не правий, неадекватно оцінював перспективи, не вірив, що зможемо довести вагітність до такого пізнього терміну, що дитина відповідатиме своєму гестаційному віку. Але все завершилося щасливо: жінка від нас пішла живою і з гарною дитиною. Визнаю, що ми недооцінювали усі можливості жіночого організму досягти тієї мети, яка найвищою для будь-якої жінки.
Є такий вислів: коли помирає вагітна, коло неї завжди помирає лікар. Це правда. (Стримує сльози). Вона в нас не померла, але те, що ми пережили біля неї, складно передати звичайними словами. Принаймні мені бракує таланту це зробити. У книжці «Драматична екстрагенітальна патологія» таких випадків описано багато. Кожен з них — це драма хворої людини, її сім’ї та лікарів. Наша драма.
‒ Ви так довго працюєте в цій царині, чи є те, що досі вас дивує?
В.М.: Так, я працюю з 1981 року… Дивує саме це — нездоланне прагнення материнства. Абсолютно нездоланне! І великі можливості мобілізації організму для досягнення цієї мети. Я вважаю, що це найвище призначення жінки.
З книги “Драматична екстрагенітальна патологія вагітних”: Драматизм має не тільки медичну, а й глибоку людську складову. Взяти хоча б лікарську рекомендацію, іноді жорстку вимогу перервати вагітність! Для пацієнтки це рівнозначно забороні на материнство, а це, як не кажи, означає її жіночу неповноцінність, з цим неможливо змиритися.
‒ ІПАГ славиться тим, що вміє добре виховувати кадри. Що ви можете розказати про своїх учнів, якими ви пишаєтесь?
В.М.: Справді, я пишаюсь своїми учнями. Вони стали золотим фондом медицини! Вони вміють і знають те, що не знають їхні однокурсники, з якими вони разом навчались в університеті, проте опинилися в інших умовах зростання. Наші лікарі вчаться від вчителів, які мають досвід, а також на абсолютно унікальному складі наших пацієнток. Багато лікарів не знають навіть назв тих хвороб, з якими у нас жінки народжують.
‒ Як пережили перші місяці війни?
В.М.: Перші кілька місяців ми сиділи майже в порожньому відділенні, коли Київ був оточений, передмістя — Буча, Ірпінь, Гостомель, Димер були зайняті росіянами. Багато хто поїхав з Києва, а до нас з інших регіонів не їхали хворі. Але в нас було кілька важких жінок, яких ми не могли покинути, й ми приходили щоранку на роботу. Виникли й інші проблеми: породіллям не було куди їхати. Це були жінки з Харкова, Запорізької, Сумської області. Вони жили у нас, з дитиною, чоловіком, мамою. Це був досить страшний період, березень-травень минулого року. Потім стало вже легше. Проте були й позитиви. Виявилося, що багато хто з демократичного світу хоче нам допомогти. Ми завжди відчували брак ліків, а тут у нас раптом все з’явилося у відділенні. Нам стали допомагати апаратурою, виробами медичного призначення. Мало того, нас питали: чим вам допомогти? Волонтери годували наших хворих… Це було приємно.
‒ А зараз ваше відділення завантажене?
В.М.: Наше відділення завантажене, але ми становимо виняток. Майже всі акушерські стаціонари страждають від нестачі пацієнток ‒ прямий наслідок катастрофічного зменшення кількості вагітних. Ситуація стає гострішою внаслідок того, що НСЗУ сплачує лікувальному закладу за пологи. Тому пологові будинки змагаються за вагітних. Їх цікавить лише, щоб жінка до них прийшла, народила, виписалася, а пологовий будинок відзвітував НСЗУ й отримав гроші. Великі проблеми виникли з перебуванням на ліжку вагітних жінок у зв’язку з ускладненнями, перед пологами, після пологів, бо якщо метою є заробляння грошей, нехтують іншим, в тому числі здоров’ям тих жінок. Я бачив таких вагітних і породіль, яких раніше б ніколи не виписали в такому стані! Фінансується закінчений випадок: не важливо, жінка лежить тривалий час чи три дні — оплата та сама. А якщо вона лежить тривалий час — використовуються медикаменти, вона займає місце.
Але поки ми не фінансуємось з НСЗУ, у нас цієї проблеми немає. Ми можемо госпіталізувати жінку і можемо її тримати стільки, скільки вона потребує стаціонарного лікування. Наше відділення завантажене тому, що за наших пацієнток не борються, навпаки, їх радо до нас скеровують: з ними багато клопоту, треба докласти багато зусиль, аби хвора жінка добре народила і щасливо виписалася з дитиною.
‒ Чи використовуєте в роботі передові технології?
В.М.: Акушерство, за своєю суттю, — дуже консервативна дисципліна. Людство не могло б існувати, якби не було передбачено такої наступності поколінь. Тому технологізація акушерства повільніша, ніж, наприклад, ендоскопічної хірургії чи трансплантології. Протезування майже всього стоїть на потоці: протезують клапани серця, суглоби, органи слуху, зору. Але в акушерстві поки що такого не відбувається. Є відомості про пересадження матки (проте не штучної!), але у світі це поодинокі та й не надто вражаючі випадки. Ми знаємо, чого робити не слід. І знаємо, що робити треба. Завдяки цьому знанню досягаємо досить гарних результатів. Сказати, що у нас роблять те, що у світі не роблять, не можу. Ми народжуємо через ті самі шляхи, що і в усьому світі. Якщо є потреба в абдомінальному розродженні, кесарів розтин також виконуємо за тими самими методиками. Хірургія іде шляхом мінімізації травми, використовуються природні отвори, застосовуються міні-інвазивні ендоскопічні методи. Не за горами той час, коли практично всі абдомінальні операції будуть виконуватись лапароскопічним шляхом. Кесарів розтин залишиться єдиною операцією, задля якої хірург розріже передню черевну стінку і бачитиме на власні очі внутрішні органи людини.
‒ Ваша професійна мрія?
В.М.: Я мрію, аби роль лікаря в нашому суспільстві була б такою, на яку він заслуговує. Цього і близько немає. Лікар майже прирівняний до сфери обслуговування, як перукар, як працівник лазні. А це неправильно. Лікар має бути моральним авторитетом у суспільстві. Впевнений, що й матеріально його складна і відповідальна праця має бути гідно оцінена.
‒ Чи можете сформулювати кредо, за яким живете?
В.М.: Я намагаюся керуватися двома принципами: «Краще шкодувати з приводу того, що зробив, ніж за тим, чого не зробив» та «Роби, що треба, і хай буде, що буде». Тут нічого нового немає, але я намагаюсь за цими принципами жити.
‒ Ваша улюблена частина роботи?
Медведь В.І.: Коли виписуєш з дитиною щасливу жінку, якій усі казали, що вона не може мати дітей. Заради таких моментів варто працювати в клініці екстрагенітальної патології вагітних.
Джерело: ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М.Лук`янової НАМН України”
