АКТУАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ РЕВМАТОЛОГІВ У ЗВ’ЯЗКУ ІЗ ПАНДЕМІЄЮ COVID-19: РЕВМАТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА КОРОНАВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ COVID-19

795

Інформаційний бюлетень

Моніторинг інформаційних джерел проводиться Всеукраїнською асоціацією ревматологів за участі: Президент академік НАМНУ Коваленко В.М., Віце-президент проф. Яцишин Р.І., проф. Головач І.Ю., проф. Борткевич О.П., проф. Яременко О.Б., проф. Проценко Г.О., відповідальний секретар АРУ, к.м.н. Гарміш О.О.

Всесвітня організація охорони здоров’я оголосила пандемію COVID-19. Короновірусна інфекція COVID-19 становить загрозу здоров’ю багатьох людей. Згідно з наявною інформацією, ризик розвитку важких форм інфекції COVID-19, таких як пневмонія і важкий гострий респіраторний синдром, є підвищеним у людей похилого віку, а також за наявності серйозних супутніх захворювань і зниження імунітету.

Можливо, ревматологія не перебуває на передовій у боротьбі із коронавірусною інфекцією, однак ми працюємо із пацієнтами, які відносяться до високого і дуже високого ризику захворюваності на COVID-19 внаслідок автоімунного ґенезу захворювання та прийому імуносупресорної терапії. Ревматологи усього світу отримують багато запитань від своїх пацієнтів, які страждають на імунозапальні та автоімунні ревматичні захворювання, які стосуються ризику зараження COVID-19, можливості продовжувати лікування препаратами, які мають імуносупресивну дію – глюкокортикоїдами, синтетичними базисними протизапальними препаратами (метотрексат, лефлуномід, мікофенолату мофетилу та ін.), генно-інженерними біологічними препаратами, JAK інгібіторами, а також нестероїдними протизапальними препаратами.

Слід зазначити, що на сьогоднішній день немає чітких наукових даних, які дозволяють однозначно судити про особливості перебігу інфекції COVID-19 і вплив терапії протиревматичними препаратами на розвиток небезпечних ускладнень, пов’язаних з інфекцією COVID-19, у пацієнтів з автоімунними та імунозапальними ревматичними захворюваннями. Звичайно, ми вперше зіткнулися з такою проблемою, тому виважених офіційних рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із аутоімунними захворюваннями в умовах пандемії COVID-19 немає. Що стосується впливу протиревматичних препаратів на можливу коронавірусну інфекцію, ми ще не знаємо достатньо, щоб запропонувати офіційні поради. Американська колегія ревматологів (ACR) звернулася до всіх ревматологів світу із закликом ретельно фіксувати всі випадки перебігу коронавірусної інфекції у пацієнтів із аутоімунною ревматичною патологією для створення у подальшому цілеспрямованих адаптованих рекомендацій. Тому наведені нижче рекомендації носять попередній характер.

  1. Усі пацієнти ревматологічного профілю, що звертаються за порадою до ревматолога, повинні бути проінформовані про ознаки та симптоми інфекції COVID-19, з проханням повідомити їх лікаря первинної медичної допомоги, якщо симптоми розвиваються або якщо вони контактують з будь-ким, хто міг бути в контакті із хворобою.
  2. Необхідно настійливо рекомендувати пацієнтам із ревматичними захворюваннями суворо дотримуватися всіх заходів індивідуальної профілактики зараження COVID-19.
  3. Необхідно також попередити пацієнтів, що прийом НПЗП та парацетамолу, особливо у високих дозах, може маскувати симптоми інфекції COVID-19 (як і будь-якого іншого інфекційного захворювання). Тому не слід вдаватися до самолікування цими ліками до консультації лікаря.
  4. Усі пацієнти ревматологічного профілю відносяться до уразливої частки населення щодо інфікування COVID-19, оскільки отримують синтетичні і таргетні хворобо-модифікувальні препарати (DMARD), інгібітори JAK та біологічні препарати, а також ті пацієнти, що мають ураження легенів внаслідок системних васкулітів та системних захворювань сполучної тканини, ураження хребта і грудної клітки зі зменшенням її екскурсії (пацієнти із спондилоартритами та кіфосколіозом). Багато пацієнтів мають мультисистемні захворювання, включаючи ураження серця, легенів та / або нирок, що спричиняє їх додатковий ризик. Пацієнти ревматологічного профілю охоплюють весь віковий спектр, але в даний час у нас є значна кількість пацієнтів, які приймають ці препарати, віком 60+ років, що, ймовірно, додає додаткового ризику при інфікуванні коронавірусом.

Таблиця 1. Список пацієнтів ревматологічного профілю із підвищеним ризиком інфікування COVID-19

№ п/п

Нозологія, стан

Група ризику (ДВ – дуже високий, В – високий, П – підвищений)

1.             

Будь які захворювання сполучної тканини автоімунного ґенезу та системні васкуліти

В/ДВ

2.             

Системний червоний вовчак

В/ДВ

3.             

Системний склероз / склеродермія

В/ДВ

4.             

Міозит, поліміозит, дерматоміозит, антисинтетазний синдром

В/ДВ

5.             

Первинний / вторинний синдром Шегрена

В

6.             

Перехресний синдром (overlap-syndrome)

В

7.             

АНЦА-асоційовані васкуліти

В/ДВ

8.             

Синдром Бехчета

В/ДВ

9.             

Вузликовий поліартеріїт

В/ДВ

10.          

IgA-асоційований васкуліт

В

11.          

Кріоглобулінемія / васкуліт

В/ДВ

12.          

Синдром Когана

В/ДВ

13.          

Хвороба Стилла у дорослих

В

14.          

Автозапальні синдроми

В

15.          

IgG4-залежний синдром

В/ДВ

16.          

Ревматоїдний артрит

В/П

17.          

Псоріатичний артрит

В/П

18.          

Анкілозивний спондиліт

В/П

19.          

Ювенільний ідіопатичнипй артрит

В/П

20.          

Ревматична поліміалгія

П

5. Серед усіх пацієнтів виділено групу надвисокого ризику, що вимагають додаткового нагляду, обов’язкової самоізоляції та посилених санітарно-гігієнічних заходів. До груп надвисокого ризику інфікування COVID-19 та важкого перебігу хвороби відносять:

  • Пацієнти похилого віку
  • ВІЛ-інфіковані пацієнти
  • Пацієнти з онкологічними захворюваннями, що приймають хіміотерапевтичне лікування
  • Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями
  • Пацієнти із астмою та обструктивними хворобами легенів
  • Ожиріння з ІМТ вище 40 кг/м2
  • Пацієнти, що тривало приймають глюкокортикоїдну терапію
  • Після трансплантації органів
  • Вагітні.

6.Серед пацієнтів із ревматичними захворюваннями виділено групи підвищеного ризику щодо інфікування COVID-19 та важкого перебігу

1 група – пацієнти дуже високого ризику – потребують самоізоляції на період пандемії COVID-19 та підвищених санітарно-гігієнічних заходів:

  • Пацієнти, що приймають глюкокортикоїди у дозі > 20 мг/день (у перерахунку на преднізолон)
  • Пацієнти, що приймають циклофосфамід у будь-якій дозі за останні 6 міс
  • Пацієнти, що приймають глюкокортикоїди у дозі 5 мг/день (у перерахунку на преднізолон) більше 4-х місяців сумісно із синтетичними хворобо-модифікувальними препаратами
  • Пацієнти, що мають одну із коморбідностей та приймають синтетичні хворобо-модифікувальні препарати
  • Пацієнти, що мають одну із коморбідностей та приймають біологічні хворобо-модифікувальні препарати

2 група – пацієнти високого ризику – потребують самоізоляції на період пандемії COVID-19 за наявності обставин високого ризику

  • Пацієнти, що мають добре контрольований перебіг захворювання (низка активність або ремісія), приймають один з синтетичних хворобо-модифікувальних препаратів та не мають коморбідностей

 

3 група – пацієнти помірного ризику – немає потребу в самоізоляції, необхідно дотримуватися загальних санітарно-гігієнічних норм.

  • Пацієнти із ремісією ревматичних захворювань, що отримуть стабільні підтримуючі дози синтетичних хворобо-модифікувальних препаратів.

 

7. Використання імуносупресантів (синтетичних або біологічних), ймовірно, є більш актуальним для визначення ризику, ніж основне захворювання. Багато пацієнтів приймають більше ніж один із цих препаратів, тим самим збільшуючи загальний ризик. Всі перераховані нижче препарати формують підвищений ризик інфікування для пацієнтів. Наявність додаткових факторів ризику сприяє підвищенню цього ризику. До таких факторів ризику належать: високі дози імуносупресантів; використання декількох імунодепресантів одночасно (комбінована терапія); активне захворювання; наявність інших супутніх захворювань, таких як інтерстиціальна хвороба легень / легеневий фіброз, легенева гіпертензія / легенева артеріальна гіпертензія, гломерулонефрит / порушення функції нирок (будь-яка причина), нейтропенія, захворювання печінки, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця, інші основні захворювання легень (такі як астма, хронічна обструктивна хвороба легень), вагітність та старший вік.

Наступні приклади ілюструють це:

  • жінка віком 35 років, РА, відсутність супутньої патології, отримує метотрексат – підвищений ризик
  • жінка 35 років, РА, відсутність супутньої захворюваності, отримую біологічну терапію етанерцептом – високий ризик

• жінка 75 років, РА, ХОЗЛ та порушення функції нирок, отримує етанерцепт  – дуже високий ризик.

Таблиця 2. Ризик інфікування залежно від прийому імуносупресорної терапії

№ п/п

Препарат

Група ризику (ДВ – дуже високий, В – високий, П – підвищений)

1.             

Преднізолон (або еквівалентний препарат) у дозі 10 мг

П

2.             

Преднізолон (або еквівалентний препарат) у дозі 10 мг та інший імуносупрессор

П/В

3.             

Преднізолон (або еквівалентний препарат) у дозі 10-19 мг та вище 20 мг та інший імуносупрессор

В/ДВ

4.             

Метотрексам

В

5.             

Лефлунамід

В

6.             

Азатіоприн

В

7.             

Мікофенолата мофетил

В/ДВ

8.             

Циклофосфамід парентерально чи перорально

В/ДВ

9.             

Циклоспорин

В

10.          

Такролімус

В/ДВ

 

Отримання будь-якого біологічного препарату, ймовірно, ставить пацієнта до високої або дуже високої категорії ризику

8. На жаль, що стосується впливу протиревматичних препаратів на можливу коронавірусну інфекцію, ми ще не знаємо достатньо, щоб запропонувати офіційні поради. Утім, ґрунтуючись на попередньому досвіді ведення пацієнтів під час вірусних і інфекційних захворювань, а також поодиноких випадках в нинішній ситуації, численні рекомендується не припиняти прийом базисних хворобо-модифікуючих препаратів та не зменшувати дозу до моменту остаточного встановлення діагнозу коронавірусної інфекції. Перерва у прийомі базисних хворобо-модифікованих препаратів  може призвести до загострення основного аутоімунного захворювання та погіршення його перебігу. У разі підтвердженого інфікування COVID-19 рішення про продовження чи припинення протиревматичної терапії приймається сумісно із ревматологом залежно від форми перебігу вірусної інфекції та відповідно до національних рекомендацій щодо лікування коронавірусної інфекції. Згідно із рекомендаціями Британського товариства ревматологів, пацієнти можуть продовжувати прийом гідроксихлорохіну та сульфасалазину, якщо вони заражені коронавірусом, для стримування і контролю основного ревматичного захворювання.

9. Пацієнти можуть продовжувати планово приймати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) без остраху отримання підвищеного ризику інфікування коронавірусною інфекцією. Попередня інформація щодо ібупрофену та інших НПЗП стосовно їх негативного впливу на ступень інфікування COVID-19 спростована Європейським медичним агентством (ЕМА) та численними експертними думками. Попередньо було висловлено припущення, що ібупрофен здатний підвищувати експресію рецепторів ангіотензинперетворюючого ферменту 2 типу (АПФ 2), 83% яких знаходиться в альвеолярних клітинах 2 типу, основною функцією яких є синтез сурфактанту, збільшуючи таким чином ризик інфікування. На сьогоднішній день всі припущення про те, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), а також НПЗП можуть збільшити ризик інфікування SARS-CoV-2 і / або погіршити тяжкість його перебігу є не більше, ніж припущення. Жодних наукових доказів цьому немає.

10. Пацієнти не повинні раптово припиняти прийом преднізолону чи інших глюкокортикоїдних препаратів. Припинення прийому цих ліків навіть на короткий час може значно погіршити стан пацієнта. Пацієнти, що отримують високі дози ГК (> 20 мг/день у перерахунку на преднізолон, відносяться до групи дуже високого ризику. Тому поступове зниження дози преднізолону до мінімально прийнятної із контролем активності захворювання та клінічного стану пацієнта виглядає розумним і адекватним підходом.

11. Відповідно до рекомендацій EULAR і / або національними рекомендаціями є розумним провести вакцинацію, з пріоритетом вакцин проти грипу, а також проти коклюшу і пневмокока, якщо Ви не зробили це раніше.

Прості заходи, ймовірно, допоможуть зберегти здоров’я та здоров’я вашої родини та друзів:
1) Мийте руки регулярно (кожні 2 години) принаймні 20 секунд, використовуючи мило та воду; після цього ретельно висушіть руки.
2) Намагайтеся уникати торкання обличчя.
3) Кашель або чхання повинно бути етичним – у лікоть чи тканинний папір, який слід негайно й безпечно викинути .
4) Використовуйте одноразові хусточки
5) Носіть маску, коли ви хворі; якщо немає симптомів, не варто носити маску. Маска не може повністю запобігти передачі вірусу, але це гарне нагадування про те, що ви не торкаєтесь обличчя, і слугує попередженням іншим.
6) Практикуйте розумну соціальну відстань.
7) Уникайте рукопотискань, обіймів і поцілунків
8) Уникайте, по можливості, громадського транспорту та великих скупчень людей. Якщо можливо, залишайтеся вдома. Особливо це стосується пацієнтів похилого віку.

9) Будь ласка, зверніть увагу на національні рекомендації громадської охорони здоров’я, які допоможуть Вам у цьому.

Література

  1. Clinical guide NHS for the management of rheumatology patients during the coronavirus pandemic. 16 March 2020, Version 1. Інтернет-Джерело: https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/clinical-guide-rheumatology-patients-v1-19-march-2020.pdf
  2. EULAR Guidance for patients COVID-19 outbreak. Інтернет-Джерело: https://www.eular.org/eular_guidance_for_patients_covid19_outbreak.cfm?fbclid=IwAR3jRuJehJIoMObxJUtZUs-EG3JC82ncT_fqKkU65sNXXBxDXllxKcfMso0
  3. World Health Organization: Coronavirus disease (COVID-19) outbreak. Інтернет-Джерело: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

EMA. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19.  Інтернет-Джерело:  https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19?fbclid=IwAR02S-ETOgpRBRmFKD8Qzh3G9EoRjn-L-NPoswgwVPbj_W1cY4Srl3KDCs8  Accessed March 18, 2020