Інтерв‘ю Директора ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України»
ВООЗ визнала цукровий діабет (ЦД) неінфекційною епідемією 21 століття. В економічно розвинених країнах світу хворих на ЦД – 4 – 6 % населення. За прогнозами ВООЗ, до 2030 року їх кількість у світі може сягнути 552 млн. Тож ЦД визнано пріоритетом для національних систем охорони здоров’я всіх без винятку країн світу. Про те, як ефективно реалізується цей пріоритет в Україні напередодні Всесвітнього дня боротьби з цукровим діабетом, наша розмова з членом-кореспондентом НАМН України, директором ДУ ≪Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України≫, Президентом Асоціації ендокринологів України, Президентом Української діабетичної федерації, членом Європейської та Американської асоціацій з вивчення цукрового діабету, доктором медичних наук, професором Миколою Троньком.
Чи фіксує статистика «цукрову епідемію» в нашій країні?
М. Т.: За останні 11 років поширеність ЦД в Україні стрімко зросла – з 1,8 до 2,8 %. Так, якщо у 2000 році налічувалося 902,7 тис. хворих, то у 2011 році – вже 1 млн. 264 тис. Однак, як свідчать дослідження, їх реальна кількість щонайменше вдвічі більша (за рахунок недіагностованих випадків). У країнах Європи поширеність цукрового діабету значно вища: у Німеччині – 10,2 %, Швеції – 7,3 %, Франції – 6,2 %, Іспанії – 9,9 %. Тож наша офіційна статистика вказує на необхідність поліпшення скринінгу населення з метою раннього виявлення ЦД і проведення профілактичних заходів задля запобігання розвитку його ускладнень. Це – один із пріоритетних напрямів роботи наших ендокринологів, терапевтів і сімейних лікарів. На жаль, стрімко зростає поширеність ЦД (І і ІІтипу) серед дітей та підлітків – з 2007 до 2011 року цей показник у віковій категорії до 14 років зріс з 68,9 до 77,6 на 100 тис., із 15 до 17 років – з 175,3 до 192,3 на 100 тис. дитячого населення. Слід зазначити, що зростання поширеності ЦД ІІ типу у дітей супроводжує «ріст» ожиріння у цій віковій категорії.
Медична наука має запропонувати щось радикально нове?
М. Т.: Нині певні надії в лікуванні ЦД пов’язують з вдосконаленням методів трансплантації бета-клітин підшлункової залози, отриманих шляхом скерованого диференціювання стовбурових клітин, а також з генною терапією ЦД. За останнім напрямом активно співпрацюють фахівці нашого Інституту та Інституту молекулярної біології і генетики НАН України. Технологія генної терапії дає змогу радикального лікування ЦД завдяки введенню хворому гена інсуліну людини у складі такої молекулярної конструкції, яка забезпечить його реалізацію у неспецифічних здорових клітинах, що не виробляють ендогенний інсулін. Терапевтичний ефект генетичних конструкцій, що вводяться, досягається за рахунок додаткового синтезу білків у клітинах внаслідок експресії введеного гена. Застосована векторна молекулярна конструкція складається з двох незалежних модулів: послідовності бактеріальної плазміди, що дає змогу їй реплікуватися у клітинах Еscherihia соlі, і експресійної касети з цільовим повнорозмірним геном препроінсуліну, фланкованої інвертованими термінальними повторами аденоасоційованого вірусу людини. За попередніми експериментальними результатами, одержано регресію діабету після одноразової генної терапії на моделі стрептозотоцинового діабету у мишей.
На основі вивчення патогенезу ЦД ІІ типу розроблено нові підходи щодо проведення цукрознижувальної терапії. Протягом останніх років у клінічну практику лікування хворих на ЦД ІІ типу впроваджено принципово нові пероральні цукрознижувальні препарати. Нині активно розглядаються шляхи альтернативного введення інсуліну: назальний інсулін, інгаляційний інсулін, оральний інсулін.
Наскільки обізнані з цим вітчизняні ендокринологи і чи можуть вони застосовувати сучасні методи?
М. Т.: На сьогодні в Україні запропоновано надмірну кількість стандартів, протоколів, нормативів, переліків медичних послуг, методичних рекомендацій, які намагаються впроваджувати на різних рівнях, проте проблема далека від вирішення.
У 2009 році були затверджені протоколи надання медичної допомоги хворим на ЦД. В опрацьованих клінічних протоколах сконцентровано сучасні наукові та галузеві досягнення, рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA) та Міжнародної діабетичної федерації (IDF), настанови, які застосовуються в провідних клініках світу і базуються на принципах доказової медицини та клінічної епідеміології. Цього року планується затвердити та впровадити в клінічну практику оновлені протоколи лікування хворих на ЦД ІІ типу, які призначені насамперед для лікарів первинної та вторинної ланок надання медико-санітарної допомоги.
У більшості країн хворими на ЦД опікуються лікарі загальної практики, сімейні лікарі.
М. Т.: Нині і в Україні зростає роль терапевта, сімейного лікаря, які повинні взяти на себе значну частину роботи з первинного виявлення та подальшого лікування хворих на цукровий діабет ІІ типу. Принцип безперервного навчання допоможе стабільно підтримувати кваліфікацію спеціалістів на високому рівні. Цьому також сприятиме систематична робота кафедр післядипломної освіти з ознайомлення і широкого впровадження в клінічну практику сучасних методів діагностики, лікування та профілактики ЦД і споріднених метаболічних порушень. Зокрема, на кафедрі ендокринології НМАПО імені П. Л. Шупика для лікарів терапевтів, кардіологів, сімейних лікарів щорічно проводяться планові (та за заявками лікувальних установ) цикли тематичного удосконалення, на яких подається найновіша інформація з питань діагностики, лікування та профілактики ЦД. За участі провідних фахівців інституту ендокринології ім. В. П. Комісаренка щорічно в Києві та інших регіонах України проводяться тематичні конференції, на яких висвітлюються актуальні проблеми діагностики, лікування, профілактики метаболічного синдрому та цукрового діабету.
Чи задовільною є політика нашої держави у розв’язанні проблем ЦД? Які з них найнагальніші?
М. Т.: У 2009 році було затверджено Державну цільову програму «Цукровий діабет» на 2009 – 2013 рр., якою визначено основні заходи щодо поліпшення медичної допомоги хворим на цукровий діабет. На базі нашого інституту вперше в Україні було створено Реєстр хворих на ЦД для проведення аналізу поширеності та захворюваності на цукровий діабет, поширеності ускладнень діабету, проведення аналізу якості надання діагностичних та лікувальних послуг. Однак функціонування реєстру потребує фінансування, а також координації дій між МОЗ України та НАМНУ.
Один з основних напрямів реалізації Програми – раннє виявлення ЦД, що одночасно є елементом первинної профілактики діабетичних ускладнень. Ця робота активізувалась, але не на повну силу.
Згідно зі світовим досвідом, раннє виявлення цукрового діабету, адекватне патогенетичне його лікування – це довготривалі інвестиції, які дадуть економічний зиск у майбутньому. Основною умовою ефективного лікування хворих на ЦД є безперебійне забезпечення сучасними цукрознижувальними препаратами, засобами введення інсуліну, а також засобами самоконтролю. Одним із основних досягнень програми «Цукровий діабет» стало розв’язання проблеми базового забезпечення інсуліном хворих на цукровий діабет за рахунок вітчизняного виробника.
Однак, незважаючи на достатню кількість вітчизняних інсулінів, існують проблеми в безперебійному забезпеченні хворих у регіонах і, на жаль, останнім часом ці питання адекватно не вирішуються. Потребує удосконалення та введення в практику система рецептурного забезпечення хворих на ЦД інсуліном. У розв’язанні цих проблем велике значення має організаційний компонент, а також навчання пацієнтів, що дає змогу підтримувати стан стійкої компенсації, запобігати розвиткові ускладнень захворювання.
Яким чином можна провадити таку просвіту пацієнтів?
М. Т.: Це можна здійснювати в кабінетах навчання самоконтролю пацієнтів. Завдяки програмі створення таких закладів, запропонованій фахівцями Інституту ендокринології, вони працюють у більшості регіонів країни, однак і досі не затверджено наказ стосовно положення про ці кабінети. Тож їх робота здебільшого тримається на ентузіазмі лікарів і медсестер (за відсутності фінансування). Ефективність роботи таких кабінетів очевидна. Але далі виконувати згадану програму можна лише за умови нормативного визначення штатних одиниць лікаря та медсестри для кабінету, надання приміщень для нього на усіх рівнях: в обласних, районних, місцевих амбулаторно-поліклінічних закладах, і бодай мінімального його оснащення.
Ще одна надзвичайно важлива проблема – діабетична стопа. У багатьох регіонах України вже понад 10 років працюють профілактичні кабінети діабетичної стопи. Розроблено Положення про Кабінети та Програми підготовки середнього медичного персоналу, який там працюватиме. Хоч як прикро, але жодного з цих документів ще й досі не затверджено в МОЗ. Це дуже ускладнює роботу в областях.
За прикладом створення кабінетів діабетичної стопи доцільно створити кабінети профілактики та амбулаторного лікування діабетичної ретинопатії та нефропатії. Скажімо, кабінети раннього виявлення діабетичної нефропатії треба забезпечити можливістю помічати захворювання ще на стадії мікроальбумінурії.
Щоб кабінети успішно виконували своє призначення, необхідна фахова підготовка лікарів, яку можна здійснювати в Інститутах ендокринології, нефрології, Інституті удосконалення лікарів, Центрі мікрохірургії ока.
На жаль, в Україні, відсутня державна система надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет. Однак, зважаючи на нинішні реформи системи охорони здоров’я, ми сподіваємося, що цю проблему найближчим часом буде розв’язано.
