Від чого залежить життя пацієнтів з інфарктом міокарда?

1134

Як відомо, ситуація, яка склалася в нашій країні з лікуванням серцево-судинних захворювань, є критичною. Смертність від них становить 66% у структурі загальної смертності. Летальність від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) у 5 разів перевищує показники країн Європи. Разом з тим запобігти або звести до мінімуму розвиток ускладнень ГІМ дозволяє рання діагностика та правильно вибрана тактика лікування цих хворих. Основний принцип патогенетично зумовленої терапії полягає в найшвидшому та повному відновленні кровопостачання в ділянці гострої ішемії міокарда, яке може бути досягнуто медикаментозним, інтервенційним або хірургічним шляхом, якщо хворого в перші 12 год після встановлення діагнозу доставлять у спеціалізований центр інтервенційної кардіології, який чергує цілодобово 7 днів на тиждень, відповідним чином оснащений та укомплектований спеціалістами. Принаймні так це працює в Європі. Для того щоб ці рекомендації в повному обсязі виконувалися в Україні, необхідно в рамках держави змінити технологію лікування цих хворих і систематизувати процес надання їм медичної допомоги, створити систему реперфузійних центрів по всій країні, забезпечити їх відповідним обладнанням та висококваліфікованим медичним персоналом, правильно організувати роботу служби екстреної медичної допомоги.

 
Ідея розвитку такої системи знаходить підтримку з боку керівництва держави. Так, ще 11 жовтня 2012 р. у Херсоні на відкритті Міського центру серця, у складі якого функціонує і відділення інтервенційної кардіології, Президент України Віктор Янукович, відзначаючи важливість цієї події, наголосив, що завданням держави є розбудова мережі таких центрів, як це відбувалося у різних країнах світу, та координація їх роботи зі службою екстреної медичної допомоги. Це, на думку Президента, має значно знизити смертність від цього захворювання.
 
23 листопада 2012 р. у Кабінеті Міністрів України відбулася нарада під головуванням Прем’єр-міністра України Миколи Азарова про організацію надання кардіохірургічної допомоги населенню. На виконання протокольного доручення Прем’єр-міністра створено міжвідомчу робочу групу фахівців Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) та Національної академії медичних наук (НАМН) України.
 
22 січня 2013 р. у Київській міській клінічній лікарні «Київський міський центр серця» відбулося засідання розширеної колегії МОЗ України «Організація надання медичної допомоги хворим із серцево-судинними та судинно-мозковими захворюваннями та подальше її удосконалення» під головуванням міністра охорони здоров’я України Раїси Богатирьової. Згідно з рішенням колегії, в державі заплановано створити єдину систему надання допомоги хворим із серцево-судинними та судинно-мозковими захворюваннями шляхом відкриття відповідних центрів у кожній області, що дасть змогу вдосконалити організацію невідкладної допомоги хворим на ГІМ та інсульт, наблизити доступність високоспеціалізованої медичної допомоги цим пацієнтам та вдосконалити надання медичної допомоги хворим кардіо­хірургічного профілю.
 
Стан виконання доручення Прем’єр-міністра України Миколи Азарова щодо організації надання кардіохірургічної допомоги населенню розглянуто під час засідання президії НАМН України 14.02.1013 р., в якому взяла участь міністр охорони здоров’я України Раїса Богатирьова.
 
Доповідаючи про заходи, здійснені НАМН України з цього приводу, Василь Лазоришинець, член-кореспондент, начальник Лікувально-організаційного управління НАМН України, повідомив, що від академії до робочої групи увійшли академіки Геннадій Книшов, Володимир Коваленко, Владислав Гринь, Віталій Цимбалюк, Євгеній Педаченко, та члени- кореспонденти Юрій Соколов і Василь Лазоришинець. У ході опрацювання доручення було запропоновано підтримати пропозицію змін до Державного бюджету України на 2013 р. щодо збільшення фінансування кардіохірургічної допомоги дітям першого року життя, вважати за доцільне залишити існуючу мережу кафедр кардіохірургії та ней­рохірургії в закладах додипломної та післядипломної освіти, передбачити підготовку фахівців цього профілю в наукових установах академії шляхом навчання у клінічній ординатурі та аспірантурі. Разом із тим запропоновано керівництву ДУ «Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України» та ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова НАМН України» внести пропозиції щодо перегляду навчальних планів вузівської підготовки з питань кардіохірургії, нейрохірургії, інтервенційної кардіології, електрофізіології, анестезіології та транс­фузіо­логії. З приводу більш широкого навчання українських фахівців за кордоном рекомендовано проводити стажування за рахунок участі у міжнародних фахових асоціаціях. Також 6 профільним інститутам рекомендовано продовжувати надання рекомендацій щодо внесення змін до клінічних протоколів і настанов за відповідним фахом.
 
Фахівцями НАМН України розроблено проект наказу про затвердження положення про кардіохірургічну службу, який погоджено із Асоціацією серцево-судинних хірургів України. Разом із тим розроблено проект наказу МОЗ України про систему кардіохірургічної допомоги в Україні, згідно з яким передбачається визначити координатором системи Київський міський центр серця, хоча протягом останніх 50 років цю функцію виконували ДУ «Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України» та ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України». При цьому не була врахована точка зору фахівців НАМН України і профільної Асоціації. Спільна робоча група з цього питання не засідала жодного разу. Фахівцями НАМН України також були подані проекти положення та наказу про організацію роботи відділення інтервенційної кардіології та інвазивної радіології, які також не були враховані. Подано проект наказу про вдосконалення медичної допомоги хворим на гострий коронарний синдром, який також не опрацьований.
 
Обговорюючи попередню доповідь, Володимир Коваленко, академік, директор ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України», звернув увагу на те, як проводиться методично-консультативна робота з надання допомоги серцево-судинним хворим у регіонах. При консультуванні в регіонах головні спеціалісти з кардіохірургії, кардіології, терапії та нейрохірургії дають різні, іноді майже протилежні рекомендації щодо лікування одних і тих самих захворювань. Для покращання медичної допомоги хворим із серцево-судинною і цереброваскулярною патологією має працювати спільна група з єдиною ідеологією надання цього виду високоспеціалізованої допомоги. Робота має бути спрямована на профілактику, активне виявлення, імплементацію найсучасніших методів лікування, розробку стандартів, яка під силу лише інститутам академії та їх конгломератам.
 
Юрій Соколов, член- кореспондент, науковий керівник відділу інтервенційної кардіології і рентгенохірургії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України», нагадав, що в місті Києві у 2012 р. зареєстровано 3 тис. випадків ГІМ, 42% хворих померли. Загалом по Україні зареєстровано 57 тис. випадків ГІМ, летальність становить у середньому 20%, в той час як у країнах Європи — 4%. Усі країни Європейського Союзу, які досягли таких показників, свого часу пройшли через реа­лізацію державних програм щодо розвитку системи інтервенційної кардіології, створення мережі реперфузійних центрів та підпорядкування їх одній адміністративній вертикалі. Як тільки система починала працювати, летальність суттєво знижувалася.
 
В умовах України доставити хворого до реперфузійного центру протягом 12 год можна, налагодивши їх роботу у кожному обласному центрі. Одразу після госпіталізації йому слід відразу відкрити коронарну артерію. Якщо хворого госпіталізують в іншу лікарню і діагноз встановлюється там, його відразу необхідно перевести до реперфузійного центру (система рикошету). В Україні на сьогодні існує 44 центри, де проводять перкутанні коронарні втручання. 13 із них можуть чергувати цілодобово 7 днів на тиждень, що дуже важливо. Необхідне рішення МОЗ України, щоб так функціонували усі центри, тоді показники летальності будуть такі самі, як у Європі. Ініціатива «Stent for Life», до якої вже приєдналася українська кардіологічна спільнота, якраз спрямована на те, щоб забезпечити доступність до рятуючих життя технологій шляхом організації максимально швидкої доставки хворих у відповідні медичні заклади. За кількістю населення Україна на 6-му місці в Європі. За останній рік зареєстровано 50 тис. ГІМ, за кількістю випадків ГІМ на 100 тис. населення Україна займає 8-ме місце в Європі. За кількістю перкутанних втручань — лише 20-те, майже останнє місце. Окрім створення центрів, на думку Ю. Соколова, необхідно створити відповідні субспеціальності і внести їх до переліку лікарських спеціальностей. Все, що стосується судин серця, шиї та нирок, мають виконувати спеціалісти з інтервенційної кардіології, все, що стосується інших судин — з інвазивної радіології. Для того щоб готувати таких фахівців, необхідна відповідна спеціалізація. Освітня програма в Україні вже створена, і протягом останніх 5 років спеціалізацію за фахом «Інтервенційна кардіо­логія» та «Інвазивна радіологія» пройшли близько 200 лікарів. Але вони не отримали відповідний фах, оскільки він не передбачений діючими нормативними документами, вони не можуть чергувати цілодобово 7 днів на тиждень, як цього вимагає необхідність, тому що такі штатні одиниці не можна внести до штатного розкладу лікувально-профілактичного закладу (необхідно внести зміни до наказу МОЗ Украї­ни від 23.02.2000 р. № 33), а отже, немає можливості на законних підставах оплатити їх працю. Тому складається ситуація, що навіть у регіонах, де встановлено сучасне дороговартісне обладнання і є відповідні спеціалісти, високоспеціалізована кардіохірургічна допомога хворим не надається на належному рівні, обладнання простоює та морально застаріває, а хворі продовжують вмирати чи виходити на інвалідність у працездатному віці.
 
Геннадій Книшов, академік, директор ДУ «Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМН України», зазначив, що в державі є все необхідне для своєчасної та ефективної діагностики і лікування серцево-судинних захворювань із використанням інвазивних технологій, а саме: висококваліфіковані спеціалісти, високовартісне сучасне обладнання, можливість своєчасної госпіталізації хворих до відповідних центрів. Але є і проблемні питання, одне з яких — фінансування. Чому на обладнанні, яке коштує понад 15 млн грн., проводиться одна маніпуляція на добу? Тому що хворі змушені власним коштом придбавати витратні матеріали (катетери і стенти), а це може дозволити собі не кожен. Тобто обладнання встановлено, а надалі МОЗ про нього забуває, немає заінтересованості, щоб воно працювало на повну потужність і відпрацьовувало витрачені на нього кошти шляхом зменшення непрямих економічних витрат за рахунок зниження інвалідності та смертності. Також необхідно виділити ставки та забезпечити їх фінансування для організації цілодобового чергування спеціалістів у центрах протягом 7 днів на тиждень, а не викликати їх з дому вночі. Необхідне затверджене положення про реперфузійні центри та затверджені спеціальності. Також важливо ефективно розподіляти наявні кошти саме між тими центрами, які можуть функціонувати у постійному режимі.
 
Георгій Дзяк, академік, ректор Дніпропетровської державної медичної академії, наголосив на необхідності обов’язково враховувати роль швидкої допомоги. Адже гострий коронарний синд­ром починається найчастіше вдома, на роботі чи на вулиці, і своєчасне транспортування хворого має дуже велике значення. Необхідно також передбачити персональну відповідальність за реалізацію програми.
 
Раїса Богатирьова наголосила на надзвичайній важливості питання, що розглядається. Той факт, що створена міжвідомча робоча група за більше ніж 2 міс не змогла зібратися і дійти згоди, на думку міністра, свідчить про міжособистісні конфлікти членів робочої групи. Вона наголосила, що якщо кандидатура діючого позаштатного спеціаліста МОЗ України за фахом «Хірургія серця і магістральних судин», яким на сьогодні є Борис Тодуров, не влаштовує більшість учасників робочої групи, вона згодна її переглянути. Але обговорення такої важливої проблеми, як зниження інвалідності та смертності при гострому коронарному синдромі та інсульті, має відбуватися виключно по суті. МОЗ України на сьогодні підготувало відповідний порядок організації роботи служби, сформулювало організаційні принципи і визначило персональну відповідальність. Міністерство готове його переглянути, якщо важливі зауваження вчених НАМН України не були враховані, але для цього необхідно щоб зібралася створена міжвідомча робоча група, в роботі якої міністр особисто візьме участь.
 
Завершуючи обговорення, Андрій Сердюк, академік, президент НАМН України, наголосив, що обов’язком саме МОЗ України є впровадження державної політики у сфері охорони здоров’я, зокрема надання медичної допомоги хворим із серцево-­судинною патологією. Завдання НАМН України — забезпечити її науковий супровід, щоб зробити її максимально ефективною.
 
Олександр Устінов, 
http://www.umj.com.ua/article/52551/vid-chogo-zalezhit-zhittya-paciyentiv-z-infarktom-miokarda