COVID-19 і цукровий діабет

14111

COVID-19 (абревіатура від англ. COrona VIrus Disease – 2019) – це потенційно важка гостра респіраторна інфекція, яку викликає коронавірус SARS-CoV-2. Коронавірусна інфекція є небезпечним захворюванням, перебіг якої може бути  як у формі  легкої, так і  важкої гострої респіраторної вірусної інфекції. Специфічні ускладнення COVID-19 можуть включати вірусну пневмонію, яка спричиняє гострий респіраторний дистрес-синдром або дихальну недостатність з ризиком смерті. Наразі поки що відсутні будь-які специфічні противірусні засоби лікування або профілактики хвороби. Важкі її форми з більшою ймовірністю розвиваються у літніх людей та у людей з такими супутніми захворюваннями, як: астма, цукровий діабет і серцево-судинні захворювання, які вимагають застосування засобів для підтримки функцій життєво важливих органів. COVID-19 викликає новий вірус, до якого у людей немає набутого імунітету, тому до інфекції сприйнятливі люди всіх вікових категорій. Майже у 15 % випадків перебіг захворювання має важку форму, за якої вкрай необхідне застосовування кисневої терапії, ще в 5 % хворих стан критичний; глобально летальність захворювання становить 4 %.

11 березня 2020 р. поширення вірусу було визнано пандемією, але ця епідемія є першою в історії людства пандемією, яка піддається контролю.  Епідемія закінчиться як тільки серед населення виробиться достатній колективний імунітет.

За даними Китайського центру з контролю і профілактики захворювань, опублікованими Zunyou Wu і Jennifer M. McGoogan в JAMA, серед 44 672 підтверджених випадків захворювання загальний коефіцієнт летальності (CFR) на лютий місяць склав 2,3% (1023 смертей з 44 672 підтверджених випадків). CFR був підвищеним серед пацієнтів з COVID-19, в анамнезі яких були серцево-судинні захворюваннями (CFR, 10,5%),  цукровий діабет (7,3%), хронічні респіраторні захворювання (6,3 %), гіпертонія (6%) і рак (5,6%). Крім того, результати дослідження демонструють вікову тенденцію щодо CFR: у пацієнтів віком 80 років і старших CFR становить 14,8 %, а у віці 70-79 років – 8,0 %, смертельних випадків у пацієнтів, віком 9 років або молодших не було (JAMA. 2020 р 24 лютого. Doi: 10.1001 / jama.2020.2648).

За станом на 11 лютого 2020 року  в Китаї серед 72 314 випадків захворювання в 87 % хворих були віком від 30 до 79 років, в 1 % – діти 9 років і молодші, ще 1 % – діти та підлітки віком від 10 до 19 років, а 3 % хворих були літні люди, віком від 80 років. Про випадки серед дітей повідомляється рідко, зазвичай це випадки захворювань всієї родини або в результаті контакту дитини з інфікованим пацієнтом. Співвідношення чоловічої та жіночої статі становило від 51 % до 49 % відповідно. Серед тих, які захворіли, 4 % становили медичні працівники [Zunyou Wu; Jennifer M. McGoogan”Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention”, (JAMA. 2020 р 24 лютого. Doi: 10.1001 / jama.2020.2648]. У США приблизно третини хворих – це люди літнього віку від 65 років. Серед хворих на COVID-19 госпіталізації становлять 45 %, реанімаційні заходи – 53 % і  летальність становить 80%.

На даний момент патогенез COVID-19 невідомий, на думку деяких авторів, може бути схожим з патогенезом вірусу SARS-CoV. M. Hoffmann et al., 2020, вважають, що вірус потрапляє в клітину за допомогою приєднання до рецепторів ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (АПФ2),  які вірус використовує  як вхідні ворота. АПФ2 є мішенню цілої низки лікарських препаратів (інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину 2 – cартани), що широко застосовують у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом. Тільки в Великобританії 10% населення (6,6 млн пацієнтів) регулярно їх застосовують, що ймовірно може бути підтвердженням високої інфікованості та смертності серед даної популяції. Поєднання гіпертонічної хвороби та цукрового діабету в багато разів збільшує тяжкість перебігу коронавірусної хвороби.

Блокатори АПФ допомагають знизити тиск, але, підвищуючи експресію АПФ2, залучають більшу кількість нових вірусів. Ймовірно, взаємодіючи з АПФ2, вірус його виснажує, в результаті чого розвивається гостра симптоматика дефіциту цього ферменту, що і є однією з найчастіших причин тяжкого перебігу інфекції. Після зараження вірус поширюється по дихальних шляхах, викликаючи великий викид цитокінів, так званий “цитокіновий шторм” та імунну відповідь в організмі. При цьому спостерігається зниження кількості лімфоцитів у крові, зокрема Т-лімфоцитів. У деяких дослідженнях роблять припущення, що на боротьбу з вірусом витрачається занадто велика кількість лімфоцитів. Зниження їхньої  кількості також знижує захисні властивості імунної системи, що може призводити до клінічної маніфестації захворювання. Рецептори АПФ2 мають мембрани альвеолярних клітин легенів, нирок, міокарда, кишечника (тому саме ці органи може вражати новий коронавірус). У дітей кількість цих рецепторів та їхня активність мала, так як ренін-ангіотензинова система (гормональна система, яка регулює артеріальний тиск і водно-електролітний баланс організму) остаточно розвивається в 16-18 років. Тобто мішеней для вірусу у дітей менше. Це перешкоджає проникненню SARS-CoV-2 в клітини дитячого організму і може пояснювати, чому діти хворіють коронавірусом легше, без фатальних наслідків. Дані про розвиток епідемії COVID-19 свідчать, що вік і слабкий імунітет можуть виявитися не головними чинниками важкого перебігу хвороби. Встановлено, що люди з артеріальною гіпертонією і цукровим діабетом значно важче переносять COVID-19-асоційовану інфекцію. За даними ВООЗ, рівень смертності серед пацієнтів з артеріальною гіпертонією досягає 8 %, з цукровим діабетом – 9 %. Публікація в березневому номері журналу The Lancet Respiratory Medicine пов’язує цю особливість з прийомом гіпотензивних препаратів, що змінюють форму клітин і роблять ці клітини більш уразливими до нового коронавірусу завдяки високій проліферації рецепторів АПФ2. У такі клітини вірус легше проникає і частіше їх вражає, а хвороба має важчий перебіг з підвищеним ризиком летальності.

Отже, на сьогоднішній день з’явилася  можливість розглядати блокаду рецепторів АПФ 2 або запобігання зв’язуванню з ними COVID-19 за допомогою інших засобів, як інноваційний підхід, який можна використовувати для створення нового препарату, що повинен знизити смертність серед людей, уражених вірусом. Також встановлено, що ефективність задіяння АПФ-2 є ключовим чинником вірулентності COVID-19 [Markus Hoffmann113 “SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven ProteaseInhibitor”, https://doi.org/10.1016 /j.cell.2020.02.052].

ВООЗ попереджає, що групу з найвищим ризиком інфікування,  складають люди похилого віку та люди з хронічними захворюваннями такими як: серцево-судинні хвороби, цукровий діабет і хвороби легенів. У більшості медичних рекомендацій щодо COVID-19 наголошують, що цукровий діабет – це одна з категорій високого ризику захворювання, ймовірно, тому що дані китайських науковців показали підвищений рівень летальності у цієї категорії пацієнтів. За даними деяких американських вчених, наявність діабету 1-го або 2-го типу може збільшити ризик інфікування і смертності, інші ж вважають, що у пацієнтів з діабетом небільше шансів отримати COVID-19. Проблема полягає у важчому перебігу коронавірусної хвороби після зараження. За даними ADA (Амеріканської діабетологічної асоціації), люди з діабетом мають вищий рівень ускладнень і смертості від COVID-19, оскільки асоційовані з порушенням імунної відповіді, що робить їх більш сприйнятливими до інфекцій. З іншого боку, гіперглікемія у хворих на діабет може бути причиною дисфункції імунної відповіді, що призводить до нездатності контролювати поширення патогенних мікроорганізмів у людей, які страждають на діабет і робить їх більш сприйнятливими до інфекцій. Отже, за даними Ritesh Gupta, менеджмент цукрового діабету передбачає хороший глікемічний контроль при маніфестації COVID-19 [Ritesh Gupta et al., 2020; Diabetes Metab Syndr. 2020 Mar 10; 14 [3]: 211-2. doi: 10.1016 / j.dsx.2020.03.002).  Хворі на діабет – особливо з поганим його контролем – більш сприйнятливі до інфекцій, можливо, тому, що гіперглікемія може знижувати імунітет, порушуючи функцію білих кров’яних клітин. Контроль рівня глюкози є ключовим чинником, оскільки хороший контроль глікемії може сприяти зниженню ризику та тяжкості інфекції.

У рекомендаціях ADA також попереджають: «пацієнти повинні знати, що ацетамінофен (парацетамол) впливає на точність вимірювання глікемії глюкометрами (Dexcom G5, Medtronic Enlite і Guardian), а в разі гіперглікемії з лихоманкою у пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу слід регулярно контролювати рівень глюкози в крові.

За рекомендаціями ADA, хворим на цукровий діабет з COVID-19, які знаходяться у важкому стані, слід призначати інсулін та відміняти пероральні цукрознижувальні препарати, зокрема метформін та інгібітори натрій-глюкозного котранспортера глюкози. Це стандартна тактика у пацієнтів, що знаходяться в критичному стані. Метформін може підвищувати рівень молочної кислоти, а інгібітори SGLT2 викликають гіповолемію, пригнічують метаболізм жирів і потенціюють ацидоз. Припиняється також введення аналогів глюкагоноподобного пептиду-1, які можуть викликати регургітацію, і піоглітазону, що супроводжується гіперволемією.

Наразі немає ліків, які були б схвалені спеціально для лікування COVID-19, хоча вакцина проти цього захворювання знаходиться в стадії розробки. Також FDA надала інформацію, що плазма людей, які одужали від COVID-19, може містити антитіла до вірусу, який викликає захворювання та може бути ефективним проти інфекції COVID-19 l”Covid-19: FDA approves use of convalescent plasma to treat critically ill patients” BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1256 (Published 26 March 2020)].

Деякі з тестованих препаратів, які, на думку науковців, потенційно здатні допомогти впоратися з пандемією COVID-19 :

  1. Противірусний препарат фавіпіравір або авігін, який раніше використовувався в Японії для лікування грипу, минулого місяця був схвалений як експериментальний засіб для лікування COVID-19. На сьогоднішній день препарат протестовано у 340 пацієнтів в Ухані і Шеньчжені, він, ймовірно за все, скорочує тривалість дії вірусу, а також покращує стан легенів у пацієнтів.
  2. Хлорохін і гідроксихлорохин багато років використовуються для лікування малярії, вовчака і ревматоїдного артриту, а попередні дослідження на клітинах людини і приматів дозволяють припустити, що дані препарати здатні ефективно лікувати COVID-19. В одному з досліджень у Франції невелика кількість пацієнтів з COVID-19 отримувало або тільки гідроксихлорохін або гідроксихлорохін у поєднанні з антибіотиком азитроміцином. Дослідники отримали позитивний результат при застосуванні гідроксихлорохіну, а в поєднанні з азитроміцином, цей багатообіцяючий ефект багаторазово посилювався.
  3. Препарат ремдесівір, який спочатку випробовувався на хворих лихоманкою Ебола, зараз перевіряють на ефективність лікування COVID-19. Згідно з повідомленням, опублікованим в журналі Nature в лютому, ремдесівір запобігав зараженню клітин людини SARS-CoV-2. В даний час у США схвалено використання ремдесівіра тільки для пацієнтів з важким перебігом хвороби COVID-19. Наразі здійснюють 5 клінічних випробувань в Китаї і США з оцінки, чи може ремдесівір зменшити ускладнення або скоротити перебіг захворювання у пацієнтів з COVID-19.
  4. Комбінація ліків від ВІЛ. Противірусний препарат калетра, комбінація лопінавіру та ритонавіру, ще недавно обнадіював людей. Однак згідно з новими даними з Китаю, опублікованими 18 березня 2020 року в New England Journal of Medicine, користь від прийому пацієнтами препарату не була підтверджена. Однак інші випробування все ще тривають, так що є ймовірність, що ця комбінація ліків зможе продемонструвати реальну користь.
  5. Деяким пацієнтам з COVID-19 не такий страшний сам вірус, як викликана ним надмірна імунна реакція, відома як гіперцітокінемія. Щоб заспокоїти такі цитокінові шторми, лікарі зараз намагаються використовувати імунодепресант, що відомий як Актемра або тоцілізумаб. Препарат схвалений для лікування ревматоїдного артриту та ювенільного ревматоїдного артриту.
  6. Лозартан. В Університеті Міннесоти почали два клінічні випробування препарату. Лозартан блокує рецептор, який ангіотензин ІІ використовує для проникнення в клітини і підвищення кров’яного тиску. Коронавірус SARS-CoV-2 зв’язується з рецептором АПФ 2, тому вважається, що оскільки лозартан може блокувати ці рецептори, то він також може запобігти зараженню вірусом клітин. З іншого боку, у статті від 11 березня 2020 року (The Lancet) йдеться про те, що звичайні ліки від гіпертонії, такі як інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, в тому числі і лозартан, можуть стимулювати організм виробляти більше рецепторів до АПФ 2, тим самим збільшуючи здатність вірусу проникати в клітини, що підтверджує недавнє дослідження 355 пацієнтів з COVID-19 (Італія), яке показало, що 3/4 померлих пацієнтів страждали на гіпертонію; автори припускають, що це одна з причин їхньої підвищеної сприйнятливості.

Таким чином, на сьогоднішній день, жоден з цих препаратів не виявився домінуючим в терапевтичній стратегії COVID-19 і зараз досягнення терапевтичного прориву  при використанні даних препаратів вважається вельми проблематичним, так як для остаточного вирішення цього питання потрібні подальші наукові дослідження.

Інформація підготовлена ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України».