Актуальні для України аспекти фармакотерапії інфекційних захворювань

875

Резюме. У Києві відбулася Науково-практична конференція, присвячена актуальній як для нашої країни, так і для міжнародної спільноти темі фармакотерапії інфекційних захворювань. Організаторами заходу виступили Українська військово-медична академія, Державна установа «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського Національної академії медичних наук України», кафедра дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та Головний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь» Міністерства оборони України.

Після урочистого вітання всіх учасників конференції слово взяв доктор медичних наук Володимир Трихліб, професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, повідомивши факти щодо інфекційної захворюваності в Україні, які заслуговують на увагу і досі не були опубліковані.
В умовах зростаючого антропогенного впливу на навколишнє середовище, підвищення резистентності збудників інфекційних хвороб до лікарських препаратів і дез­інфекційних засобів, різноманітності природних зон і біоценозів на території України, що створюють сприятливі умови для довготривалого існування природно-вогнищевих інфекцій (туляремія, гарячка Ку, лептоспіроз, лістеріоз, кліщовий енцефаліт), в останні роки в нашій країні виявляють нові нозологічні форми, які раніше не траплялися: вірусні геморагічні гарячки (зокрема Західного Нілу), каліфорнійський енцефаліт тощо.
Підвищення міграції населення, зростання міжнародної торгівлі продуктами харчування, стихійні лиха та катастрофи створюють передумови для швидких змін епідемічної ситуації на окремих територіях. За оперативними даними, у 2013 р. до України з неблагополучних щодо особ­ливо небезпечних інфекцій країн прибули 44 959 одиниць транспортних засобів, з них >19 тис. — із країн, неблагополучних щодо чуми, майже 15 тис. — щодо малярії тощо. Крім того, погіршення соціальної, економічної та екологічної ситуації позначається на рівні медичної допомоги населенню, стані імунопрофілактики і, таким чином, — на рівні інфекційної захворюваності.

Значний внесок у проблему інфекційної захворюваності роблять такі фактори, як промислова і бактеріальна забрудненість ґрунту, повітря та водойм. Недостатнє очищення стоків, неякісне очищення промислових вод, надмірна насиченість органікою призвели до того, що сьогодні майже всі водойми країни наблизилися до 3-го класу забрудненості, у тому числі Дніпро, воду з якого п’ють майже 75% українців. У 2013 р. досліджено ≈14 тис. проб питної води централізованого водопостачання, з них у 2,2% випадків виявлено відхилення від санітарних норм за бактеріологічними показниками. Аналогічна ситуація склалася і щодо ґрунту: з ≈22 тис. проб 5,4% не відповідали загальним санітарним нормам; бактеріологічний аналіз (≈13,5 тис.проб) та гельмінтологічний (≈58,5 тис. проб) показали, що норми перевищено у 4,8 та 2,6% випадків відповідно (ці показники суттєво не змінилися за минулий рік).
Загальна захворюваність населення України на інфекційні хвороби у 2013 р. зросла на 6,96% порівняно з 2012 р., у тому числі серед дітей віком до 17 років — на 7,83%. У структурі захворюваності традиційно найбільша частка (97,1%) припадає на гострі інфекції верхніх дихальних шляхів і грип. Саме у цій категорії зафіксовано значний зріст захворюваності: на 7,5% (окремо на грип — на 22,2%). Причиною цього вважають недостатнє охоплення населення вакцинацією проти грипу, яке у минулому епідемічному сезоні становило 0,7% загальної кількості населення. Серед осіб груп ризику цей показник досягав 25,7% кількості запланованих, зокрема у групі медичного ризику — 21,6%. Питома вага щеплених проти грипу дітей не перевищила 14%. При цьому найбільше охоплення імунізацією зафіксовано у Дніпропетровській області (18% загальної кількості щеплених).

Також підвищилася захворюваність на сальмонельоз (на 11,8%), менінгококову інфекцію (на 21,1%), вірусний менінгіт (на 31%), вірусний гострий гепатит А (на 120%) і С (на 9,9%); вірусний хронічний гепатит (на 15,1%), гострі кишкові інфекції (зі встановленими збудниками — на 6,3%, із невстановленими — на 10,7%), а також малярію (на 25%).
Водночас щодо деяких інфекцій у 2013 р. відзначено зниження захворюваності, при цьому йдеться насамперед про вакциноконтрольовані інфекції: епідемічний паротит (на 25,9%), кашлюк (на 70%), краснуху (на 34,9%), кір (на 74%), правець (16 випадків у 2013 р. проти 23 у 2012 р.), а також шигельоз (на 17%), лямбліоз (на 12,4%), криптоспоридіоз (на 58,7%).
Протягом 2013 р. зафіксовано 48 спалахів гострих кишкових інфекцій, де фактором передачі стали харчові продукти (загальна кількість хворих — 822 особи), з них 67% викликані сальмонелами, 12,5% — ротавірусами, 4,3% — вірусом гепатиту А, 16,6% —іншими збудниками. Але В. Трихліб спеціально наголосив, що у 2013 р. не зареєстровано жодного випадку харчових отруєнь та гострих кишкових захворювань, пов’язаних із продукцією підприємств харчової промисловості. Також у 2012–2013 рр. не зареєстровано жодного спалаху, пов’язаного із вживанням недоброякісної питної води.
В. Трихліб відзначив, що у 2013 р. зафіксовано зростання кількості випадків захворювання на гострий вірусний гепатит (інтенсивний показник становив 30,25 на 100 тис. населення, що на 25% більше, ніж у 2012 р). Порівняно з 2012 р. встановлено деяке зниження захворюваності на гострий вірусний гепатит В (ВГВ) (на 1,1%) та підвищення захворюваності на гострий гепатит А (2,2%), С (на 9,9%), хронічні гепатити (на 15,1%). При цьому серед хронічних гепатитів активно поширюється гепатит С (77% у структурі хронічних вірусних гепатитів), щодо якого зареєстровано значне підвищення поширеності (на 17,3%) до рівня 13,52 на 100 тис. населення.

За словами В. Трихліба, вселяє надію той факт, що в Україні за 5 останніх років відзначено поступову стабілізацію епідемічної ситуації щодо захворювання на туберкульоз. Зокрема порівняно із 2007 р. захворюваність на туберкульоз знизилася на 19%, а смертність від туберкульозу — на 31%. За підсумками 2013 р. відзначено стабілізацію та зниження захворюваності на туберкульоз у всіх регіонах, окрім Волинської області (підвищення захворюваності на 30,6%), Чернігівської області (+17,1%) і міста Києва (+27,4%). Стабільно високим залишається цей показник у Херсонській, Дніпропетровській, Одеській областях (96,2; 91,0 і 90,7% на 100 тис. населення відповідно). Також на стабільно високому рівні знаходиться захворюваність на активну форму туберкульозу в поєднанні з ВІЛ-інфекцією (7,5 на 100 тис. населення).
В. Трихліб також зазначив актуальність проблеми рідких інфекційних захворювань, які реєструють в Україні як поодинокі випадки (лептоспіроз, лістеріоз, правець, дифтерія, сибірка, орнітоз, гарячка Ку, хвороба Лайма, вірусний кліщовий енцефаліт, гарячка Західного Нілу, малярія). У 2013 р. в Україну було завезено 80 випадків малярії (найбільше — у місті Києві, Криму, Харківській, Житомирській та Запорізькій областях). Епідемічним наслідком завозу малярії є поява вторинних (місцевих) випадків цієї інфекції, що стало можливим внаслідок наявності в Україні 7 видів комарів — переносників роду Anopheles, а також єдиний зафіксований випадок «шприцевої» передачі інфекції. Такі випадки потребують особливої уваги, оскільки саме при рідких інфекціях реєструють більше помилок, пов’язаних із низькою настороженістю пацієнтів і лікарів, атиповою клінічною картиною, проблемами з лабораторною діагностикою та відсутністю необхідних препаратів.

Доктор медичних наук Вікторія Задорожна, професор, директор Державної установи (ДУ) «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського Національної академії медичних наук (НАМН) України», підняла болючу для нашої країни тему імунопрофілактики інфекційних хвороб, зосередившись зокрема на ключових проблемах імунопрофілактики поліомієліту в Україні.
Починаючи з 1988 р., коли Всесвітня асамблея охорони здоров’я прийняла резолюцію про ерадикацію поліомієліту, кількість випадків цієї інфекції в світі зменшилася на >98% — з 350 тис. на рік до 396 тис. у 2013 р. При цьому значно скоротився список ендемічних країн: у 1988 р. туди увійшло 125 держав, а в 2013 р. — лише 3 (Пакистан, Афганістан, Нігерія). З 1999 р. повністю припинено циркуляцію у світі «дикого» поліовірусу 2-го типу (PV2). З 2012 р. не реєструється також поліовірусу 3-го типу (PV3), але говорити про кінцеве припинення його циркуляції ще рано. Така перемога над тяжкою, інвалідизуючою хворобою стала можливою завдяки глобальним зусиллям міжнародних організацій, медичної спільноти, керівництва багатьох країн тощо.
З початку реалізації програми ерадикації поліовірусу 3 з 6 регіонів Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) сертифіковані як вільні від циркуляції «дикого» поліовірусу (Американський у 1994 р., Західно-Тихоокеанський — у 2000 р., Європейський — у 2002 р.).
Однак, незважаючи на успіхи, яких вдалося досягнути, щорічно реєструють випадки завозу «дикого» поліовірусу на території, які раніше тривалий час вважалися вільними від цієї інфекції. За наявності сприятливих умов (низький рівень охоп­лення вакцинацією, інтенсивні міграційні процеси, військові дії тощо) вірус може поширюватися серед населення і при контакті зі сприйнятливим організмом викликати тяжкі паралітичні форми поліомієліту.

У 2010 р. у Таджикистані зафіксовано епідемію поліомієліту, викликану індійським варіантом «дикого» PV1 із 457 виявленими випадками захворювання, з них 29 летальних. Цей вірус став причиною ще 14 випадків поліомієліту в Росії, 3 — у Туркменістані, 1 — у Казахстані. У зв’язку із заносом дикого поліовірусу у Європейський регіон, ВООЗ запланувала і провела додаткові імунізаційні заходи (до 6 турів імунізації у Таджикистані, 2–4 тури у сусідніх країнах із введенням загалом 45 млн доз моно- та полівалентної пероральної поліовакцини), завдяки чому епідемію вдалося зупинити. Вплив імунізаційного охоплення населення на запобігання розвитку епідемій переконливо продемонстрували події в Ізраїлі у 2013 р., коли на всій території країни було зафіксовано інтенсивну циркуляцію «дикого» PV1, який виявляли у стічних водах 24 регіонів країни та у здорових людей (27 дітей віком до 9 років, 1 дорослий). Така ситуація склалася на фоні високого рівня охоплення дитячого населення імунізацією за допомогою інактивованої поліовакцини, завдяки чому у країні не зареєстровано жодного випадку паралітичного поліомієліту. З метою припинення циркуляції вірусу в Ізраїлі додатково було проведено загальнонаціональні заходи з масової імунізації дітей віком до 9 років.

В. Задорожна також зазначила, що суттєву небезпеку для країн із недостатнім рівнем охоплення імунізацією становлять поліовіруси вакцинного походження, тобто такі, які мають генетичні відмінності від вакцинного штаму (для PV1, PV3 — 1,0%, для PV2 — 0,6%), що зумовлює їхню нейровірулентність. Ці збудники серед сприйнятливого населення викликають захворювання з тими ж наслідками, як і «дикі» поліовіруси, у тому числі паралітичний поліомієліт. Умовами для формування таких штамів є недоліки у специфічній профілактиці поліомієліту.
У чинному календарі профілактичних щеплень передбачена така схема імунізації проти поліомієліту: у віці 3 і 4 міс — введення інактивованої поліовакцини, 5 і 18 міс; 6 і 14 років — пероральної поліовакцини. Наразі в Україні відзначено дуже низький рівень охоплення імунізацією: лише 72,0% дітей отримали хоча б три дози поліовакцини, у 24 областях рівень охоплення становить <90%. Для порівняння: у 2007 р. >98% дитячого населення отримало три дози поліовакцини, і на території жодної області не було зареєстровано низького (<90%) рівня охоплення імунізацією. Станом на 2013 р. кількість дітей віком молодше 5 років, уразливих щодо поліомієліту, в Україні досягає 300 тисяч — це когорта дітей, які недоотримали вакцинацію у 2008–2013 рр. Таке низьке охоплення імунізацією недостатнє для запобігання циркуляції дикого поліовірусу при його завозі на територію України. Саме тому Європейська регіональна комісія з сертифікації ліквідації поліомієліту визначає Україну як територію підвищеного ризику для Європейського регіону. Перегляд цього висновку можливий лише після відновлення належного рівня охоплення, тобто >90%. У матеріалах Незалежної ради з моніторингу при ВООЗ за 2012 р. Україна має статус країни високого ризику щодо поліо­мієліту разом із державами Африканського Рогу, Кенією, Лівією, Угандою та Єменом.
ВООЗ рекомендує у найкоротший термін виправити цю ситуацію і провести «підчищаючу» вакцинацію тих дітей, які не отримали належного за віком вакцинального комплексу, щоб охопити ≥95% дітей ≥3 дозами поліовакцини в межах планової імунізації. До того ж, слід посилити епідемічний нагляд, зокрема активний, за випадками гострого в’ялого паралічу та посилити вірусологічний моніторинг стічних вод. Хоча, як нагадала В. Задорожна, навіть високоефективний епідемічний нагляд не здатний запобігти поширенню «дикого» поліовірусу у разі його завозу, але ж він дозволить своєчасно виявити загрозу і оперативно розпочати необхідні заходи.

Значна частка доповідей на конференції порушувала таку актуальну для України і для всього світу проблему, як трансмісивний вірусний гепатит, поширеність якого в останні роки невпинно зростає. За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та рівнем захворюваності вірусний гепатит в Україні займає домінуюче місце у структурі інфекційної патології. До зазначеної групи належить ≈30% усіх інфекційних захворювань (за винятком грипу та гострих респіраторних інфекцій).

У минулому році Кабінет Міністрів України прийняв постанову від 29 квітня 2013 р. № 637 «Про затвердження Державної цільової соціальної програми профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 року», яка передбачає зокрема забезпечення доступу до сучасних методів лікування ВГВ і вірусного гепатиту С (ВГС) для хворих, які його потребують.
Доктор медичних наук Ігор Зайцев, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Донецького національного медичного університету імені Максима Горького, на прикладі Донецької області продемонстрував, яка ситуація складається щодо можливостей забезпечення специфічною терапією хворих на ВГВ і ВГС. Наразі в Донецькій області виявлено 20 тис. осіб, хворих на трансмісивний вірусний гепатит, хоча прогнозована кількість інфікованих становить ≈170 тис. для ВГС і ≈43 тис. — для ВГВ. Виходячи з того, що лікування зможуть отримати саме зареєстровані хворі, І. Зайцев розрахував, що 3,5 тис. 48-тижневих курсів двокомпонентної терапії пегільованим інтерфероном (ПЕГ-ІФН)-α + рибавірином, що можна закупити на заплановані Програмою кошти, все одно не дозволять покрити 100% нагальної потреби у специфічній терапії. Перед місцевими службами постає запитання: хто ж має отримати її в першу чергу? За якими показаннями визначати цю категорію хворих — за соціальними, медичними чи в порядку внесення до реєстру?
При розгляданні цієї проблеми варто звернути увагу на типовий шлях, який буде пройдений пацієнтом за умов відсутності належного лікування. Після інфікування збудником ВГС інкубаційний період становить 2–26 тиж (зазвичай 4–6 тиж). Після закінчення цього терміну у хворого розвивається гострий процес, перебіг якого при ВГС у 80% випадків безсимптомний. Через 6 міс у 75–85% хворих на ВГС хронізується із подальшим розвитком фіброзу (у 60–70% пацієнтів), цирозу (у 5–20% пацієнтів). 1–5% хворих на хронічний ВГС помирають від цирозу чи гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК). Але прогресування уражень печінки при ВГС доволі повільне — від формування хронічного ВГС до розвитку цирозу та ГЦК минає зазвичай 20–30 років. Тому у Донецькій області прийнято рішення про пріоритетність медичних показань: перш за все терапією будуть забезпечені хворі з тяжким фіброзом або компенсованим цирозом печінки, яким без специфічного лікування загрожує перехід фіброзу у цироз або декомпенсація цирозу. Таких пацієнтів у Донецькій області налічується ≈31% загальної кількості хворих на гепатит С. З урахуванням рекомендованої тривалості курсу лікування, яка залежить від генотипу вірусу (пацієнти, інфіковані збудником ВГС генотипу 2 (ВГС2) чи 3 (ВГС3), потребують 24-тижневого курсу терапії, а генотипу 1 (ВГС1) — 48-тижневого), а також неминучого виявлення частки хворих, які не відповідають на терапію, І. Зайцев обчислив, що Програма дозволить надати безкоштовну специфічну терапію ≈75% хворих на хронічний ВГС, які мають гостру потребу в лікуванні.

Тему хронічного вірусного гепатиту продовжив доктор медичних наук Анатолій Чумак, професор, завідувач лабораторії молекулярної біології відділу клінічної імунології ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», розглянувши випадки ВГВ і ВГС в осіб, які перенесли гостру променеву хворобу внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції. Згідно з висновками проведеного А. Чумаком та його колегами дослідження, ураженість реконвалесцентів, які перенесли гостру променеву хворобу, ВГВ і ВГС знач­но вища за загальнопопуляційну. Водночас динаміка інфікування свідчить про можливий ятрогенний його характер (як одна з вірогідних причин розглядається можливість інфікування ВГС під час проведення ендо­скопічних досліджень).
Відомо, що за оцінками ВООЗ ≈2,35% населення світу (≈170 млн осіб) мають хронічний ВГС. Але не всі ці люди потребують специфічної терапії, практикуючий лікар щоразу підходить до призначення терапії індивідуально. Щоб встановити, чи є конкретний пацієнт відповідним кандидатом на проведення терапії, лікар виявляє наявні показання та протипоказання для препаратів ПЕГ-ІФН-α та рибавірину, прихильність пацієнта до лікування, стадію захворювання, планування вагітності тощо. Важливим моментом є мотивація самого пацієнта, його особистісні характеристики та спосіб життя, соціальна підтримка тощо. Крім того, пацієнт має отримати вичерпну інформацію щодо вірогідності відповіді на терапію, ризиків/користі від її проведення, ризику розвитку стійкості збудника, а також щодо найновіших методів лікування. Саме останньому аспекту приділив увагу доктор медичних наук Валентин Топольницький, професор кафедри фтизіатрії і інфекційних хвороб Київського медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Він нагадав учасникам конференції, що сучасна схема терапії хронічного ВГС передбачає застосування ПЕГ-ІФН-α і рибавірину (двокомпонентна схема), якщо захворювання викликано вірусом генотипу 2–6. Новий клас препаратів для лікування ВГС — інгібітори протеази, які пригнічують або блокують ключові внутрішньоклітинні етапи розмноження вірусу, — у 2011 р., після отримання належної доказової бази, були включені до рекомендованої схеми терапії для пацієнтів із хронічною ВГС-інфекцією з генотипом 1 паралельно з введенням ПЕГ-ІФН-α і рибавірину (трикомпонентна терапія). Наразі у США і Європейському Союзі схвалено застосування боцепревіру і телапревіру. Така схема дозволяє збільшити частку пацієнтів зі стійкою вірусологічною відповіддю1 серед «наївних» (тобто тих, які не отримували раніше специфічного лікування ВГС) пацієнтів до 63–75%; серед пацієнтів із рецидивом2 ВГС, які отримували раніше стандартну терапію (ПЕГ-ІФН-α + рибавірин), — до 69–88%; серед хворих із частковою вірусологічною відповіддю3 — до 40–59%, із відсутністю відповіді4 — до 29–40%. До переваг трикомпонентної терапії належать також скорочення тривалості лікування. Водночас така схема передбачає доволі складний режим прийому препаратів (6–12 капсул на добу), може призводити до формування резистентності вірусу та підвищення ризику розвитку побічних ефектів і токсичності застосованих препаратів. До того ж, такі інгібітори протеаз, як боцепревір і телапревір, мають обмежену ефективність щодо ВГС генотипів 2–6.
У минулому році Управлінням з контро­лю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (US Food and Drug Administration — FDA) схвалено ще більш ефективні препарати нового покоління інгібіторів протеаз — софосбувір і симепревір, які в разі застосування паралельно із ПЕГ-ІФН-α і рибавірином дозволяють отримати стійку вірусологічну відповідь у 89 і 80% «наївних» пацієнтів із ВГС1 відповідно. До переваг нового покоління інгібіторів протеаз відносять коротші курси лікування (12–24 тиж для ВГС1 при застосуванні софосбувіру) та простіший режим дозування (1 капсула 1 раз на добу). Вивчаються також перспективи терапії осіб із непереносимістю інтерферонів за безінтерфероновою схемою із застосуванням софосбувіру та рибавірину тощо. Крім того, отримані дані щодо ефективності трикомпонентної схеми терапії хронічного ВГС1 із включенням софосбувіру у пацієнтів із цирозом печінки. Але, як зазначив В. Топольницький, суттєвим недоліком вищенаведених представників другого покоління інгібіторів протеаз є висока вартість лікування (1 капсула софосбувіру коштуватиме ≈1 тис. дол. США), що значно знижує доступність терапії.

Саме про доступність лікування ВГС і ВГВ в Україні у контексті міжнародно-правових норм розповів Віталій Сердюк, президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів, який докладно представив учасникам конференції нормативно-правову базу щодо забезпечення належного лікування пацієнтів із ВГС і ВГВ. Він нагадав, що 16 червня 2013 р. Парламентська асамблея Ради Європи (ПАРЄ) підписала декларацію № 544, де, зокрема, зазначено, що Верховна Рада прийняла державний бюджет, який передбачає витрати на охорону здоров’я на рівні 3,2% валового внутрішнього продукту (ВВП). Такий обмежений бюджет може мати катастрофічні наслідки для українських пацієнтів із вірусним гепатитом через відсутність доступу до якісної медичної допомоги. Внаслідок цього 22 тис. пацієнтів із ВГС ризикують отримати тяжкі ускладнення, які можуть призвести до летального кінця. Приймаючи до уваги право кожної людини на життя, закріплене у статті 2 Європейської конвенції прав людини, і право на охорону здоров’я, закріплене у статті 11 Європейської соціальної хартії, ПАРЄ закликав уряд України переглянути позицію щодо розподілу бюджетних коштів на охорону здоров’я з урахуванням прав людини.
За словами В. Сердюка, зважаючи на необхідність дотримання Європейської конвенції з прав людини, необхідно спонукати уряд до демонстрації прихильності виконання справедливих рекомендацій ПАРЄ як показника руху в напрямку євроінтеграції. Для реагування на Декларацію ПАРЄ № 544 необхідно забезпечити фінансування програми боротьби з гепатитом, врятувавши життя 22 тис. українців. Для виконання цього завдання розглядаються різні сценарії: залучення коштів резервного фонду, товарне кредитування під державні гарантії, позики і гранти міжнародних інституцій та окремих країн тощо. У рамках просування прав людини в українській системі охорони здоров’я бюджет цієї сфери має становити не менше 7% ВВП. Для напрацювання досвіду прямого застосування норм європейського права в Україні необхідно об’єднати найбільш активних та компетентних спеціалістів, а також підвищувати обізнаність пацієнтських організацій щодо можливостей застосування європейських норм в Україні.
Протягом конференції також обговорено такі актуальні теми, як профілактика та лікування гострих і хронічних інфекцій сечових шляхів, інфекцій верхніх дихальних шляхів, гострих кишкових (зокрема ротавірусної) та герпесвірусних інфекцій тощо. Конференція викликала значний інтерес у практичних лікарів — інфекціоністів, педіатрів, лікарів загальної практики — сімейної медицини — та наукової медичної спільноти з Київської, Львівської, Донець­кої, Луганської, Запорізької, Одеської та інших областей України.

Жигунова А.К.
Редакция "Украинского медицинского журнала"
http://www.umj.com.ua/article/74189/aktualni-dlya-ukraini-aspekti-farmakoterapii-infekcijnix-zaxvoryuvan