Можно ли реформировать медицину без общественной полемики

631

Академик НАМН Украины, член-корреспондент НАН Украины И.М. Трахтенберг (Киев) Доктор медицинских наук, профессор И. А. Тарабан (Харьков)

Подводя ныне итоги полемики о проблемах последних — как в прессе, так и на врачебных и общественных форумах, — отметим, что речь идет в сущности не столько о формах и методах реформирования, сколько о судьбе отечественного здравоохранения, о практике медицины и медицинской науки, требующих неотложных решений.

Хочется думать, что заинтересованный читатель окажется в числе наших единомышленников. Ведь мы говорим о самом ценном человеческом достоянии — здоровье, физическом и психическом благополучии семьи, близких, друзей и коллег.

И еще одно положение, о чем речь пойдет ниже, хотелось бы подчеркнуть особо. Любая реформа в социальной сфере, особенно такой, как здравоохранение, требует строгих научных обоснований. И без конкретных научных разработок, в частности в отрасли социальной медицины, обойтись никак нельзя. Медицинская реформа будет проходить в несколько этапов и растянется на много лет. А этому должны сопутствовать анализ и оценки указанных преобразований, предлагаемых как на дальнейших этапах, так уже и в настоящее время. Последние, увы, далеки от обнадеживающих.

В нынешнем апреле, богатом на знаменательные даты, особо следует отметить Всемирный день здоровья. Ведь этот день — 7 апреля — совпал со стартом медицинской реформы, продолжающей тревожно будоражить и волновать наше общество вот уже два последних года. Авторы настоящей статьи с коллегами — учеными-медиками и практическими врачами — уже выступили в печати по поводу предполагаемых преобразований и аргументировали их недостаточную обоснованность, напоминали классическое врачебное требование «не навреди», призывали к осмотрительности, взвешенности решений, согласованности сути и формы реформирования как специалистами, так и широкими кругами общественности.

На недавнем (телеканал NewsOne) «медицинском формате» обсуждения медреформы резко и в который раз (!) прозвучали вопросы нынешних преобразований в медицине, на что откликнулись представители политических сил, общественных объединений, научная интеллигенция. Большинство из них вновь и вновь высказывались в том смысле, что предлагаемые новации не только не имеют требуемых обоснований, но напрочь игнорируют отечественный опыт в области здравоохранения.

К огромному сожалению, ни власть в целом, ни нынешнее руководство Минздрава не прислушались к мнению большинства. В результате уже на начальном этапе, когда должна была решаться проблема подключения медицинских учреждений к системе, предусматривающей подписание договоров пациентов с врачами, к этому новшеству оказались не готовыми и первые, и вторые.

К тому же налицо преобладание отрицательных эмоций. Обо всем этом свидетельствуют броские, не без сарказма заголовки информсообщений и статей. Вот некоторые из них: «Оправдания, которые придумывают доктора, чтобы отказаться от пациентов», «Приезжать на дом буду за деньги», «Вы не на моем участке», «Я уже всех набрал», «Мы не подключены к системе», «Медреформа на марше: врачи не хотят пациентов за 370 грн. в год».

Общее впечатление от первых дней начала реформы — сумбур. А еще — административный произвол, растерянность населения, отсутствие заинтересованности и профессионального интереса у врачей. И это на фоне того, что у нас ныне инфекций больше, чем в других странах, нарастает угроза эпидемий кори и дифтерии, растет количество заболеваний гепатитом, население атакуют вирусы, вакцинация на грани катастрофы.

Дело дошло до того, что вспышкой опасных заболеваний в Украине серьезно озаботились наши соседи. Мы слышим высказывания ряда известных в стране лиц о несостоятельности реформы. Острые суждения высказаны представителями большинства фракций парламента и общественных объединений. Вот одно из них, отражающее суждение общественности: «Ни медики, ни тем более население не могут понять сути реформ украинского здравоохранения» (Лариса Вахненко, президент ГО «Покрова»).

Процитируем («Урядовый курьер», №95 от 25.05.2017) выдержки из постановления Кабинета Министров, содержание которого, скажем прямо, свидетельствует о том, что одним из «достижений» реформы является «реорганизация государственной санитарно-эпидемиологической службы». А ведь именно эта госслужба многие годы успешно стояла на страже общественного здоровья, профилактики инфекционных, а также производственных и экологически обусловленных заболеваний, обеспечивала санитарно-эпидемиологическое благополучие в стране.

Оправданность акции, предусмотренной этим постановлением, вызывает серьезные сомнения. Приведенные ниже две выдержки не нуждаются в особых комментариях. Первая: «Ликвидировать санитарно-эпидемиологическую службу». Вторая. «Возложить на государственную службу по вопросам безопасности пищевых продуктов и защиты потребителя задачи и функции по реализации государственной политики в сфере санитарного и эпидемиологического благополучия населения».

Вот первые результаты этих решений: вспышка инфекционных заболеваний, катастрофа с вакцинацией, практическое устранение здравоохранения от главенства в решении социальных проблем оздоровления условий труда, быта, питания и охраны производственной и окружающей среды. Все это — свидетельство необходимости и оправданности восстановления санитарно-эпидемиологической службы.

Первое условие медицинской реформы — не навреди

К тому, чтобы напомнить классическую заповедь наших мудрых предшественников-медиков, сегодня, увы, есть особо тревожные основания. Не секрет, что не только медицинская, но и широкая общественность ныне пребывает в недоумении и тревоге в связи с медицинской реформой. В одной из своих публикаций нардеп Ирина Сысоенко напоминает, что фундаментальное право украинцев на жизнь и здоровье гарантируется Конституцией. И далее: «…перекладывание обязанностей государства на местную власть считаю преступлением».

В указанной публикации содержится ряд других положений, которые заслуживают поддержки. К ним относятся прежде всего акценты в законодательстве на главенство профилактической медицины, на введение общего медицинского страхования. Нам, в частности, как приверженцам традиционной для Украины охраны общественного здоровья и обеспечения в целях ее эффективности научно обоснованного медико-санитарного законодательства особо импонирует утверждение коллеги Сысоенко, что «наша медицина должна быть не «лечебной», а профилактической».

Пусть сам читатель согласится или отвергнет предположения о вреде таких реформаторских новаций, из числа которых назовем следующие. Прежде всего —фактическая отмена положений Конституции о доступной и бесплатной государственной медицине, сведение принципов и методов профилактики к исключительной компетенции семейной медицины взамен законодательно регламентируемых социальных оздоровительных мероприятий, обеспечивающих государственную охрану общественного здоровья. Ощутимый вред уже нанесен ликвидацией санитарно-эпидемиологической службы, фактическим устранением из государственной правовой сферы действовавшего ранее санитарного законодательства с нормами и нормативами в области радиационной гигиены, гигиены труда, питания, школьной гигиены, эпидемиологии, борьбы с инфекционными болезнями.

Это также безоговорочное учреждение госпитальных округов, ранее не имевших место. Главное, что вызывает сегодня опасение и требует повторения призыва «не навреди», это новации по реформированию первичного звена здравоохранения. В печати было приведено следующее высказывание профессора Ларисы Матюхи — заведующей кафедрой семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи Национальной медицинской академии последипломного образования: «Именно на «первичку» делают ставку медучреждения на Западе. Украина пытается идти тем же путем вот уже больше пяти лет… но нынешние реформаторы о том, что первичное звено здравоохранения у нас уже пытались реформировать, даже не напоминают».

Между тем в свое время в Алма-Ате под эгидой Всемирной организации здравоохранения состоялся медицинский форум, посвященный принципам, методам и опыту первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика проведения ее в тогдашних республиках Советского Союза была высоко оценена. Х.Малер, генеральный директор ВОЗ, назвал решение этого медицинского форума «великой хартией здравоохранения ХХ века». Почему не вспомнить об этом решении и с вниманием к нему обратиться!

Кстати, один из заместителей и.о. министра здравоохранения Павел Ковтонюк в статье «Медицинская реформа не эксперимент» перечислил страны, на опыт которых опиралось министерство, избирая новую модель отечественного здравоохранения. Среди них, кроме Великобритании, Испании, Польши, Венгрии, фигурируют такие страны, как Таиланд, Филиппины, Турция, Мексика, страны Балтии. А вот о многолетнем опыте собственной страны, вступившей после Второй мировой войны в ВОЗ и активно участвующей в ее деятельности, не сказано ни одного слова.

Здесь самое время и место остановиться более подробно на следующем принципиальном вопросе. Что нужно для успеха преобразования? Ответ на поставленный вопрос включает, с нашей точки зрения, три составляющие.

Первое. Достичь единодушия медицинской общественности в том, должна ли идти речь о «построении новой системы здравоохранения»(именно так формулируется задача документом, подготовленным «Стратегической совещательной группой по вопросам реформирования системы здравоохранения в Украине на период 2015—2025 гг.») или все же о «реформировании указанной системы».

Обе формулировки достаточно претенциозные! Но дело не в амбициозности терминологии, а в сущности поставленной задачи. А еще в том, кто соответствующую задачу поставил. Если это указанная выше группа (кстати, какая она все же — «стратегическая» или «совещательная»?), то оправданно ли, что ответственное решение принято в столь узком кругу не очень известных медицинской общественности лиц?

К тому же, как было отмечено в печати, «…медицинское сообщество обеспокоено тем, что среди 12 авторов (подготовленного комиссией документа. — Авт.) нет ни одного специалиста, имеющего успешный опыт практической работы в медицине, знающего систему здравоохранения от сельской больницы до современного медицинского центра и т.п.». (О.Скрипник. Стратегия с фокусом. «Зеркало недели. Украина», №1, 16.01.2015 г.). Игнорирование накопленного опыта практической деятельности — непростительное заблуждение, которое чревато пагубными последствиями.

Второе. При обосновании преобразований учитывать многолетний предшествующий опыт. А это значит — проводить обязательное обсуждение и предметный анализ последнего с участием тех, кто использовал этот опыт в своей практической деятельности. Позволим себе ссылки на мнение двух известных в Украине истинных приверженцев прогресса в организации эффективной практики и науки: первого министра здравоохранения (ранее были наркомы) Льва Ивановича Медведя — видного ученого-гигиениста, учителя многих ведущих специалистов в области профилактической медицины, и Бориса Евгеньевича Патона — нашего научного лидера, президента Национальной академии наук, общепризнанного авторитета в мировом научном сообществе.

Уже в первый год своей деятельности в качестве министра Л.И.Медведь провел встречи с предшественниками, руководившими ранее украинским здравоохранением, в результате чего были совместно разработаны преобразования. Известны его выступления о многолетнем опыте организаторов украинского здравоохранения, который неоценим, особенно в сочетании с практикой содружества с коллегами-учеными, разрабатывающими приоритетные проблемы медицинской науки.

Министр призывал к активному содружеству с ведущими исследователями той сферы, которая ныне именуется биомедициной. Среди тех, о чьем опыте в целях необходимых преобразований в здравоохранении и медицинской науке он тогда говорил, запомнились имена организаторов здравоохранения Ф.Кононенко, И.Алексеенко, Т.Калиниченко, А.Макаренко, П.Шупика, И.Кальченко, клиницистов Н.Стражеско, М.Губергрица, Ф.Удинцева, А.Зюкова, братьев А. и М.Коломийченко, Н.Пучковской, эпидемиологов и гигиенистов Л.Громашевского, А.Марзеева, П.Баранина, Г.Шахбазяна, В.Навроцкого, В.Мартынюка. Из числа известнейших ученых, не прерывающих контактов с практической медициной, Лев Иванович особо отмечал академиков А.Богомольца, Н.Сиротина, Н.Горева.

Именно к уважительному отношению к опыту предыдущих поколений призывает статья Анатолия Якименко для «Хвилі» от 08.04.2018 г. «Реформа охорони здоров'я: чому ліберали мають підтримати систему Семашка»: «Большинство граждан, преимущественно это люди без медицинского образования, очень позитивно воспринимают этот заключительный аккорд «декоммунизации», наверное, сравнивая свержение остатков советской модели с демонтажом памятников Ленину. К сожалению, в нашей стране не нашлось ни одного человека из среды академиков или авторитетов в области здравоохранения, кто бы пояснил через центральные органы средств массовой информации, что система Семашко — это не памятники Ленину и не коммунистическая идеология. Систему Семашко…. не надо бездумно ломать». Мы же еще вернемся к защите этой системы и поясним все ее несомненные преимущества.

Здесь не исключена читательская реплика: мол, уместен ли подобный экскурс в прошлое, и не проявление ли это лишь ностальгии? Отнюдь! Повторимся: для решения проблем настоящего и будущего, для определения конкретного содержания требуемых изменений необходим строго объективный анализ многолетнего опыта, в котором хотя и были негативные явления и непростительные просчеты, но было много поучительного.

Сошлемся и твердо солидаризируемся с мнением Бориса Евгеньевича Патона: «Наблюдается у нас тенденция начинать все сначала — старое разрушим, а потом начнем строить новое. Таким образом будет отброшен весь накопленный опыт, традиции, которые в цивилизационном понимании нужно чтить, уважать, продолжать».

Касаясь преобразований в социальной, общественной и научной сферах, он особо акцентировал внимание на том, что следует оценить и использовать поучительный отечественный опыт. Нельзя начинать все как бы с чистого листа. Между тем в последние годы нередко доминирует тенденция оценивать минувшее преимущественно с негативных позиций. Отсюда игнорирование опыта старшего поколения, забвение деятельности тех, кто созидал до нас. Отсюда и глубоко ошибочное стремление разрушить все созданное ранее.

Близкая по содержанию мысль — и касается она не только гуманитарной сферы — высказывается рядом общественных деятелей на Западе.

Третья составляющая, пожалуй, наиболее принципиальная, сводится к тому, что методологической основой реформирования здравоохранения должны стать соответствующие научные обоснования. Именно это положение аргументировалось в выступлениях наших коллег — вице-президента НАМН Украины академика Юрия Кундиева на заседании Комитета по здравоохранению ВР и член-корреспондента НАМН Украины Николая Проданчука на коллегии Министерства здравоохранения. Замечу, что подобные положения — давно выношенные на основе многолетнего опыта соображения, к которым известные организаторы здравоохранения — приверженцы социальной медицины обращались не раз.

Сошлемся на опубликованные еще 2008 г. на страницах «ЗН» полемические заметки Ю.И.Кундиева «С высоты сломя голову, или Почему реформы здравоохранения неэффективны». В этой публикации обстоятельно аргументировалась необходимость осознания как властью, так и медицинской общественностью того, что здравоохранение — это сложная функциональная система. И только строгий системный подход может обеспечить эффективный результат совершенствования, а также новаций и обоснованных преобразований. Поэтому в организации управления здравоохранением в целом, и особенно в ходе реформирования отрасли крайне необходимо участие специалистов по системному анализу. Нарушение законов, по которым живет любая функциональная система, пагубно сказывается на ее дееспособности, приводя в итоге к ее распаду.

Основным элементом системы здравоохранения является триада: наука (прикладная и фундаментальная), профилактика (не только болезни, но и любого вредного воздействия на здоровье), медицинская помощь (лечебное дело). Процитируем следующее положение: «Эти элементы в равной мере приоритетны… как только этот принцип успешного функционирования системы нарушается, преимущество отдается одному из вышеперечисленных элементов… она становится неэффективной. И если мы хотим иметь современное здравоохранение — эффективную профилактику болезней, качественную медицинскую помощь, мы должны развивать науку, а не экономить на ней». И далее: «финансирование науки в Украине (включая медицинскую) за последние 10 лет не превышало 0,45% от ВВП, что в пять-шесть раз меньше, чем в развитых странах».

Это публикация десятилетней давности, но практически изменений не произошло.Реформы, которые провозглашал каждый новый министр здравоохранения (а их за годы независимости сменилось 20), либо остаются лишь на бумаге, либо результаты отдельных новшеств, навязанных сверху, только усугубляли ситуацию.

Будем объективными: система советского здравоохранения оценивалась в мире как достаточно эффективная, хотя и особая, отличающаяся от частной медицины. Предлагая новую систему здравоохранения в стране, Николай Александрович Семашко, предвидевший положительные результаты ее введения, в свое время справедливо утверждал, что оптимальная организация охраны общественного здоровья должна базироваться на принципах доступности и бесплатности.

Сейчас многие из числа реформаторов сделали имя Семашко — организатора здравоохранения и видного ученого в области социальной медицины — нарицательным. Напрасно! Сравните объективные данные, по которым оцениваются итоги здравоохранения.

Ныне смертность населения у нас, в т. ч. детская, увеличилась и пребывает на уровне развивающихся стран, а средняя продолжительность жизни сократилась по сравнению с 60—70-ми гг. минувшего столетия на восемь—десять лет. Катастрофически возрос уровень заболеваемости туберкулезом, СПИДом, гепатитами, продолжают оставаться весьма высокими уровни сердечно-сосудистой и онкологической заболеваемости. Практически деградировало сельское здравоохранение, появились ранее неизвестные формы патологии и предпатологии, которые диагностируются далеко не всегда и приводят к пагубным последствиям.

Один из авторов настоящей публикации, принимавший участие в послевоенных съездах представителей профилактической медицины, может удостоверить, что обстоятельные доклады таких ученых и организаторов здравоохранения, как А. Семашко, Е. Смирнов, А. Сысин, Ф. Кротков, Л. Хоцянов, Р. Рязанов, Б. Петров, Н. Литвинов, С. Черкинский, содержали научно обоснованную аргументацию необходимых мероприятий, направленных на совершенствование организации здравоохранения, и базировались прежде всего на результатах и накопленном опыте исследовательских разработок в области социальной медицины и прогнозирования предлагаемых преобразований.

Это в не меньшей, если не в большей степени относится и к докладам украинских медиков, среди которых особо следует отметить Л. Громашевского, Н. Марзеева, Л. Медведя. И ряд нынешних наших коллег принципиально убеждены, что научное прогнозирование намечаемых преобразований крайне необходимо.

Сошлемся еще раз на академика Кундиева: «В системе здравоохранения в роли управленца (менеджера) может выступать кто угодно — и хирург, и терапевт, и кардиолог, и крайне редко организатор здравоохранения. У нас забывают, что социальная медицина и организация здравоохранения — это такая же наука, как терапия, хирургия и кардиология. Она имеет свою теорию, свои законы, без знания которых любой самый талантливый управленец будет действовать методом проб и ошибок, а на них мы не имеем права, ведь речь идет об охране здоровья народа. Здесь эксперименты непозволительны.

На мой взгляд, было бы целесообразным привлекать для оценки любых новаций в здравоохранении специалистов по научному прогнозированию. Они бы, конечно же, сообща с представителями отрасли, еще на стадии проекта, с большой вероятностью смогли сказать, какой результат следует ожидать от того или иного нововведения».

И не только. Триадой изложенных выше положений преобразования не исчерпываются. Так, крайне необходимым является внедрение в повседневную практику эффективных мер обеспечения требований медицинской экологии.

В предшествующих публикациях нами аргументировалась эффективность объединения усилий не столько по специальностям, сколько по общим приоритетным проблемам. Именно такой принцип научных разработок настоятельно рекомендовал в свое время первый президент Академии наук Украины Владимир Вернадский.

Предупреждение указанных выше экологически и производственно обусловленных заболеваний достигается в результате комплексных исследований. Именно в них, как в гигиенической, так и в теоретической и клинической науках, а также на практике должен реализовываться и совершенствоваться опыт единой социальной медицины с доминирующей идеей профилактики. В Украине это доказано многолетними разработками для практической санитарно-эпидемиологической службы научно обоснованных мер предупреждения ряда инфекционных и неинфекционных заболеваний, профессиональных болезней, в т. ч. химического генеза.

Были предложены оздоровительные, санитарно-технические, гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия; установлены предельно допустимые уровни содержания во внешней среде химических, биологических веществ (радиоактивных изотопов, летучих компонентов полимерных композиций, потенциально токсичных веществ, содержащихся в препаратах бытовой химии, и др.).

К сожалению, в последние годы все чаше возникает реальная опасность экологически обусловленных нарушений здоровья, пораженийвследствие воздействия промышленных токсикантов, сельскохозяйственных ядохимикатов, синтетических материалов, радионуклидов, электромагнитных полей, других физических факторов, экзогенных биологических воздействий. Отсюда острая необходимость проведения комплексных мер предупреждения влияния на че