Запальні захворювання кишечнику

71422

Для певної частини людей такі звичні для нас речі, як відвідування кінотеатрів, подорож на поїзді, прогулянки з друзями в парку є складним завданням, а деколи нездійсненною мрією. Навіть інтимні відносини для деяких з них можуть стати проблемою. Вони вимушені неодноразово змінювати місце роботи, відмовлятися від кар’єрного росту із-за неможливості знаходитись на робочому місці тривалий час. Як правило, це люди молодого працездатного віку. Якість життя таких хворих, за результатами довгострокових спостережень, значно погіршується в зв’язку з приєднанням кишкових ускладнень і позакишкових проявів, які нерідко домінують в картині захворювання, та призводять до оперативних втручань у 10 % хворих.

Наша розмова піде про запальні захворювання кишечника (ЗЗК), до яких відносяться хвороба Крона і виразковий коліт. Це хронічно-рецидивуючі захворювання, при яких спостерігається хронічне запалення різних відділів шлунково-кишкового тракту. За офіційними даними, у світі на ЗЗК страждає не менше ніж у 5 мільйонів осіб. В Україні кількість таких хворих приблизно становить 11 тисяч. В реальності кількість хворих може виявитися значно більшою, так як нерідко хвороби протікають приховано і встановлення діагнозу розтягуються на роки. Щорічно у відділенні захворювань кишечника Інституту гастроентерології проходять обстеження і лікування в середньому 240 хворих виразковим колітом і 100 пацієнтів з хворобою Крона. Особливостями клінічного перебігу ЗЗК в останні роки є: збільшення частоти токсико-септичного варіанту перебігу, стійкість до проведення стандартної терапії.

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню ЗЗК, їх етіологія залишається невідомою, а механізми розвитку – недостатньо з’ясованими. ЗЗК вважаються багатофакторними захворюваннями з генетичною схильністю. Вторинні механізми, які виникають на фоні симбіозу генетичних та зовнішніх факторів, призводять до розвитку неспецифічного імунного запалення в слизовій оболонці кишок. Вважають, що роль пускових факторів розвитку можуть грати продукти харчування, стрес, мікроорганізми, техногенний вплив і непатогенна кишкова флора.

Прояви захворювання залежать від тяжкості процесу і його локалізації. Пацієнти з ЗЗК cтраждають на епізоди діареї, спазми та болі в животі, кровотечі з прямої кишки, зниження ваги, лихоманку та слабкість. До того ж бувають періоди ремісії (повне зникнення симптомів), які тривають місяцями або навіть роками.

Виразковий коліт – хронічне запальне захворювання товстої кишки, що характеризується тривалим запаленням і виразкуванням слизової оболонки кишки. Найбільш характерними ознаками виразкового коліту є частий стул з домішкою крові, болі в животі, лихоманка, схуднення, слабкість, болючість по ходу товстої кишки. Ситуація ускладнюється тим, що симптоматика змінюється у широких межах залежно від локалізації ураження травного каналу, вираженості запальних змін, наявності ускладнень і позакишкових проявів. Виразковий коліт вражає тільки товстий кишечник. Хвороба Крона може виникати по всій довжині травного каналу (від ротової порожнини до ануса). Нерідко вона призводить до розвитку серйозних і навіть небезпечних для життя ускладнень (стриктури, пенетрацї). Клінічний перебіг хвороби Крона важко передбачити, безперервний характер прогресування хвороби врешті призводить до розвитку ускладнень або рефрактерності до терапії. У зв’язку з чим близько 3/4 пацієнтів з хворобою Крона хоча б один раз в житті піддаються хірургічному лікуванню. За даними американських дослідників, до 30% пацієнтів з хворобою Крона вже на момент встановлення діагнозу мають стриктуруючі або пенетруючі ускладнення. Крім того ЗЗК можуть стати причиною розвитку раку товстого кишечнику.

На сьогоднішній день провідне місце в діагностиці виразкового коліту займають ендоскопічні методи (ректороманоскопія, сігмоскопія, колоноскопія). Ендоскопічно виразковий коліт проявляється такими ознаками як згладженість складок, гіперемія, набряк, зернистість слизової оболонки, стертість судинного рисунка, наявність контактної чи спонтанної кровоточивості, ерозій, виразок, псевдополіпів. За розповсюдженням патологічного процесу хвороба розподіляється на виразковий проктит (ізольоване ураження прямої кишки), лівобічний коліт (ураження до селезінкового кута), поширений коліт (ураження вище селезінкового кута, включаючи панколіт).

Для діагностики хвороби Крона використовують такі методи інструментальних досліджень: рентгенографія, комп’ютерна томографія з ентерографією, магнітно-резонансна томографія, відеокапсульна ендоскопія, двобалонна ентероскопія та ілеоколоноскопія із забором біопсійного матеріалу. Рентгенологічне обстеження дає змогу оцінити стан товстої та тонкої кишок, поширення патологічного процесу, наявність ускладнень, виявити органічні стенози, грубі зміни рельєфу слизової оболонки. Відеокапсульна ендоскопія дозволяє оцінити стан слизової тонкої кишки, а комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії – дають можливість візуалізувати всі відділи кишечника у багатьох зрізах. Незважаючи на велику кількість діагностичних технологій, жодна з них не дає змоги точно встановити діагноз хвороби Крона.

В клінічній практиці на сьогоднішній день активно використовуються різні індекси клінічної активності виразкового коліту та хвороби Крона з використанням даних фізикального обстеження та лабораторних досліджень. Проте вони часто базуються на суб’єктивній оцінці як пацієнта, так і лікаря, що зменшує чутливість та специфічність цих індексів.

В інституті гастроентерології для діагностики ЗЗК використовується великий спектр діагностичних процедур: ректороманоскопія, відеоколоноскопія, в тому числі з функцією NBI, рентгенологічні дослідження.

Проблема діагностики запальних захворювань кишечника є важливою та актуальною. Її золотим стандартом є використання інструментальних методів. Проте ендоскопічна оцінка є інвазивною процедурою і має потенційні шкідливі наслідки при тяжкому перебігу захворювання. Все більшої популярності та поширення набуває використання фекальних маркерів оцінки запального процесу в кишечнику. В лабораторіях нашого інституту широко використовуються даний вид діагностики. Накопичений досвіт висвітлено в чисельних публікаціях.

Фекальний кальпротектин (ФК) ФК є маркером інтестинального запалення і дозволяє неінвазивно диференціювати синдром подразненого кишечнику та запальних захворювань кишечнику, дає можливість проводити моніторинг перебігу захворювання / терапію хвороби Крона і виразкового коліту, є потенційним скринінговим маркером для колоректальних новоутворень. Визначення ФК дає можливість отримати перші результати без радіологічного та/або ендоскопічного дослідження, оскільки рівень ФК корелює з гістологічною та ендоскопічною оцінкою активності хвороби Крона та виразкового коліту. Крім цього метода діагностики в інституті гастроентерології з успіхом застосовується визначення інших неінвазивних фекальних маркерів активності ЗЗК, таких як мієлопероксидаза (МРО), α1-антитрипсин (α1-АТ).

З огляду на все сказане проблема раціональної терапії ЗЗК має важливе соціальне та медичне значення. У зв’язку з невідомою етіологією ЗЗК, етіотропної терапії цих захворювань не існує. Сутність лікування зводиться до гальмування активності запалення при загостреннях ЗЗК і проведенні курсів протирецидивної терапії. Основу медикаментозної терапії складають препарати месалазіну і кортикостероїди (базисна терапія). Але зазначають, що при лікуванні засобами базисної терапії можна досягти стійкої клінічної ремісії тільки у 30 % хворих. При лікуванні тяжких форм ЗЗК часто застосовують глюкокортикоїди. Однак, їх використання пов’язано з низкою побічних ефектів, а саме: пригніченням імунітету та функції наднирників, уповільненням регенерації кишкового епітелію, утворенням виразок у гастродуоденальній зоні, метаболічними та електролітними розладами, що обмежує їхнє застосування в лікуванні ЗЗК. Імунодепресанти (азатіопрін, 6-меркаптопурин) через відстрочену дію та виникнення тяжких побічних ефектів складають терапію резерву при відсутності ефекту від препаратів перших двох груп.

Одним з перспективних напрямків в лікуванні ЗЗК є біологічна терапія. Біологічна стратегія включає декілька основних напрямів: пригнічення прозапальних цитокінів їх інгібіторами або специфічними моноклональними антитілами; використання моноклональних антитіл до інших сигнальних молекул (інтегріни, адгезини, активовані субпопуляції лімфоцитів); застосування цитокінів з протизапальною дією. Висока специфічність такої терапії зменшує можливість неспецифічного впливу на інші імунологічні механізми. Однак, використання цих препаратів обмежене внаслідок побічних ефектів (активація бактеріальних та вірусних інфекцій, туберкульозу тощо) та високої вартості терапії.

Слід зауважити, що лікування ЗЗК залежить від локалізації патологічного процесу, активності запалення, кількості рецидивів та наявності ускладнень.

Використання в лікуванні хворих на ЗЗК імуносупресивної терапії та кортикостероїдів також може значно впливати на різні аспекти метаболізму, детермінуючи порушення нутрітивного статуса. Недостатня увага до нутритивного стану хворих, відсутність контролю за харчовим статусом в динаміці призводять до пізньої діагностики можливих ускладнень, які обтяжують перебіг захворювання, збільшення тривалості перебування в стаціонарі, підвищення витрат на лікування. Своєчасне визначення трофологічного статуса пацієнтів дозволяє проводити корекцію виявлених метаболічних порушень, мінімізувати ризик розвитку ускладнень та покращити ефективність лікування хворих на ЗЗК. Для цього з успіхом застосовуються суміші для ентерального та парентерального харчування.

Оперативне втручання є дієвим засобом лікування ЗЗК та часто застосовується у поєднанні з медикаментозною терапією. Операція не може остаточно вилікувати запальні захворювання кишечника, але може суттєво зменшити симптоми та покращити якість життя. Оперативне лікування при хворобі Крона спрямоване на видалення звужень кишечника (стриктур), рубцевої тканини, нориць та абсцесів, що спричиняють безліч симптомів, при яких медикаментозне лікування не завжди ефективне. Хірургічне лікування при виразковому коліті показане за абсолютними та відносними показаннями у разі гострих ускладнень (гостра токсична дилатація товстої кишки, перфорація кишкової стінки, перитоніт, кишкова кровотеча), неефективності консервативної терапії, малігнізації  та виражених позакишкових проявах.

Однією з головних причин прогресування ЗЗК і розвитку ускладнень являється неадекватність базисної терапії – в період загострення захворювання та відмова від проведення підтримуючої – в період ремісії. Тому головним завданням хворого є суворе дотримання рекомендацій лікаря. Гіппократ казав: «Деякі хворі, незважаючи на усвідомлення приреченості, одужують лише тому, що впевнені в майстерності лікаря».

Інформація надана ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України»