У нас така хірургія, як лезо бритви, з одного боку — життя, а з іншого — смерть

2465

На інтерв’ю з людиною, яка кожен день рятує чиєсь майбутнє, я йшла розуміючи, що зустріч в будь-який момент може скасувати екстрена ситуація, складна операція, маленьке новонароджене життя. Але з Олексієм Костянтиновичем Слєповим, професором, член-кореспондентом НАМН України, заслуженим лікарем України, керівником відділення хірургічної корекції природжених вад розвитку у дітей ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М.Лук`янової НАМН України”, ми все ж таки зустрілися. І поговорили про унікальні операції, які конкурують з найкращими світовими результатами, про взаємозв’язок краси і функціональності, про винаходи Олексія Костянтиновича, якими користуються українські та європейські лікарі. Про життя і смерть. Про хірургію як мистецтво.

‒ Олексію Костянтиновичу, розкажіть, будь ласка, якими проблемами займається Ваше відділення?

Слєпов О.К.: Ми займаємося хірургічною  корекцією усіх вад розвитку, від періоду новонародженості до 18 років, але акцентуємо увагу на неонатальній хірургії. На базі наших відділень — і клінічного, і наукового — ми створили Центр неонатальної хірургії вад розвитку та їх реабілітації. Крім вад серця і нервової системи, тут корегуються практично всі інші вади — від органів грудної клітки, легенів, стравоходу, діафрагми  до  черевної порожнини, печінки, шлунка,  кишківника та пухлин різних локалізацій.

До речі, науково-дослідна робота по тематиці гастрошизиса , над якою ми працювали багато років, у 2017 році була визнана Президією Національної Академії медичних наук України кращою серед всіх  робіт інститутів НАМН.  Хоча гастрошизис — це смертельна вада, від якої ще 30 років тому дітки 100-відсотково помирали. Чим вона характеризується? Є наскрізний дефект передньої черевної стінки, через який органи черевної порожнини плода евентерують (випадають в амніотичну рідину, прямо в плідному пузирі) ‒ це може бути практично весь кишківник, шлунок чи інші органи. У дівчаток часто випадають придатки матки, у хлопчиків ‒ яєчка.  До 2005 року ця вада розвитку у нас мала летальність 64 %. А зараз ми ввели абсолютно нову стратегію лікування, вперше у світі: дитина оперується в перші 10-15 хвилин після народження. Подібна операція може бути виконана тільки в такій установі, як наш Інститут педіатрії, акушерства і гінекології.  Вагітні жінки, у яких діагностована вада розвитку у плода, з будь-якого регіону України  їдуть до нас, у відділення медицини плода, де пренатальним консиліумом за участі акушера-гінеколога, хірурга, спеціаліста УЗД уточнюється діагноз. Ми спостерігаємо і вагітну, і плід в динаміці – диспансеризація плода. Потім жінка госпіталізується в акушерську клініку, де проводиться розродження в залежності від характеру вади розвитку у плода, під час якого присутня бригада хірургів ‒ вони надають допомогу новонародженій дитині з перших секунд життя. І при деяких вадах, як гастрошизис, виконується операція в перші хвилини життя. При інших — в ранньому або пізньому неонатальному періоді. Таким чином ліквідується етап, коли новонароджені транспортувались з пологових будинків ( у дитинки був весь кишківник зовні, вона інфікувались, переохолоджувалась, зневоднювалась через підвищену перспірацію (випаровування ріддини — Ред.), оскільки кишківник зовні. До 2005 року часто таких немовлят привозили до нас з температурою 32º, запалими очима та поодиноким серцебиттям. Звичайно, результати були відповідні. Нині операція робиться максимально швидко. Це дало змогу більше ніж в три рази зменшити летальність — до 20%. Тільки завдяки впровадженню хірургії перших хвилин!

А за розробку методів лікування новонароджених, і в тому числі, при вадах розвитку, я і низка професорів-неонатологів  з різних регіонів України отримали Національну премію України ім. Бориса Патона — це найвища нагорода Національної Академії наук для науковців. Така є тільки у митців — Національна премія України ім. Тараса Шевченка. Але, дійсно, робота того варта.

Крім того, ми займаємося  великим розділом вад розвитку, які супроводжуються пухлинами різних локалізацій. Часто це гігантські пухлини голови, шиї, грудної клітики, черевної порожнини, крижово-куприкової ділянки, тощо. Вони сягають половини маси плода, а то й більше. Їх видалення потребує надзвичайно високої кваліфікації! Навіть дивитися на ці утворення, розміром більш ніж дві голівки дитини,  страшно. Що вже казати про те, щоб їх лікувати! Але треба. Бо після лікування — це повноцінні дітки, і  фізично, і психічно.

Пів року назад ми оперували гігантську тератому голови й шиї, яка здавлювала  дитині трахею, стравохід, шия і голівка були спрямовані вбік. Ми не знали, як до тієї пухлини підступитись! Вона виходила з судинно-нервового пучка на шиї новонародженого — там сонна артерія,  там внутрішня яремна вена, блукаючий нерв… А головне, вона дуже інтенсивно кровопостачалась, і якщо видаляти її усю одразу, можна було залишити дитину на операційному столі, бо об’єм крові, що циркулює, в пухлині більше, ніж у самого новонародженого. І ми вдалися до комбінованого лікування цієї дитини — одного з небагатьох у світі, описано лише декілька випадків такого лікування. В Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова дитинці зробили емболізацію — закупорку судини, яка кровопостачала  пухлину (вона відходила від сонної артерії). І хоча там було ще дві судини, проте менші, тож в пухлину поступало від дитини значно менше крові. В той самий день ми повернули дитинку назад і прооперували, видалили утворення, зробили гарне обличчя. Батьки навіть плакали, бо немовля було до операції настільки скалічене цією пухлиною…  Але майбутнє все ж таки за таким комбінованим лікуванням — передопераційна оклюзія та операція.

І хоча тератоми величезних розмірів досить рідко зустрічаються (приблизно 1 випадок на 40 тис. новонароджених), їх треба вміти правильно лікувати, бо від цього залежить доля дитини.

‒ Які пухлини у Ваших пацієнтів частіше зустрічаються: доброякісні чи злоякісні?

Слєпов О.К.: Що стосується тератом, то частіше доброякісні. Але це ембріональні пухлини, що утворюються з трьох зародкових листків — ектодерми, мезодерми і ентодерми.  З цих саме листків утворюються всі органи у нормальної дитини. Пухлина — це по суті плід-паразит. Вона паразитує на дитині, іноді вбиває її внутрішньоутробно.

Я знаю великі клініки (в тому числі й в Києві), де намагались прооперувати кількох таких новонароджених — але діти помирали. Були спроби частково відсікати ці пухлини, але це не дає результату, тому що зберігається кровопостачання. Цю пухлину треба видаляти одним блоком, але після оклюзії (закупорки — Ред.) артерії тератоми, яка відходить від магістральних судин і має великий тиск. Таким чином можна дитині врятувати життя.

П’ять днів тому ми прооперували дитину з тератомою в крижово-куприковій ділянці. Немовлятко ще знаходиться в реанімації. Я хірургом тут працюю вже 40 років, але такої величезної тератоми не бачив! Вона більше у півтора раза ніж дитина: пухлина ‒ 2,5 кг, а сама дитинка важила 1 кг 700 г. Під час пренатальної діагностики ми бачили, що є величезна пухлина, тому скерували маму на кесарів розтин трошки раніше терміну виношуваності — на 35-му тижні. І правильно зробили, тому що якби почалися перейми і вагітна була госпіталізована за місцем проживання у Вінницькій області, при природних пологах загинули б і дитина, і можливо мама.

Наш дуже досвідчений акушер-гінеколог, професор Наталія Яківна Скрипченко, теж не бачила таких гігантських утворень, і, не зважаючи на великий досвід, мала труднощі з тим, щоб дістати з матки дитинку з пухлиною. Ситуація ускладнилася через розрив оболонок пухлини. Судини там були величезні — по пів сантиметра. Звичайно, виникла кровотеча. Нам з величезними труднощами вдалося хірургічним шляхом утримати кровотечу, але в реанімації вона повторилася, прийшлося знову ушивати судини пухлини. Прямо в акушерській операційний перелили дитинці кров від нашого донора, анестезіолога: спасли їй життя на даному етапі і перевели в реанімацію, де також були прямі переливання крові від співробітників. В першу добу життя дитину було взято на операцію. Не можна було затягувати, бо немовля загинуло б від серцевої недостатності. Одразу після кесарського розтину теж не можна було оперувати: кров у маляти практично не згорталась.

Зараз ми оперуємо за новою, розробленою нами тактикою, яка допомагає врятувати дитині життя: перед тим, як видаляти пухлину локально, йдемо на судинний пучок, щоб одразу перетнути ті судини, які кровопостачають утворення. Бо більшість хірургів починають одразу видаляти пухлину, а вона все кровить і кровить, і дитина може загинути від крововтрати прямо під час операції.

‒ Ви виконуєте унікальні операції, які мало хто в світі робить. Наприклад, майже всі лікарі Інституту педіатрії, акушерства і гінекології, з якими я розмовляла, пишаються хірургічною корекцією гастрошизиса. А які ще вади Ви оперуєте?
Слєпов О.К.:  Корекцію гастрошизиса в перші хвилини життя ми зробили дійсно першими у світі. Але є й інші методики, які ми вперше у світі зробили. Візьмемо, наприклад, діафрагмальну грижу у новонароджених — наскрізний дефект діафрагми, коли всі органи плода із черевної порожнини переміщуються в грудну клітку. Там може бути весь кишківник, коса, печінка… І  грудна клітка «нафарширована» органами черевної порожнини. Є зачатки легень, але вони не можуть розвиватися, бо грудна клітка зайнята конкурентними органами. Одна з легень (такі грижі, як правило, лівобічні) залишається до народження дитини маленькою, неповноцінною — 2-3 грами. Права легеня теж страждає, бо серце зміщується в протилежний бік і заважає рости правій легені. Крім того, іноді не розвиваються ліві відділи серця — оскільки вони здавлені.  І це все не дає дитині жити. Розміри дефектів діафрагми можуть бути різні — від невеликих до практично повної її відсутності. І моя операція полягає в тому — якщо є хоч пів діафрагми, ми її зберігаємо, а дефект заміщаємо власними тканинами, скелетною мускулатурою передньої черевної стінки. Чому так? У світі в більшості випадків  хірурги «не заморочуються», не хочуть собі на голову складностей, використовують латку із синтетичного матеріалу ‒ просто «шматок ганчірки», я її так називаю. Є три типи таких латок, але вони не задовольняють фізіологічні потреби дитини. Так, вони закривають дефект, але часто відриваються, інфікуються, дають рецидиви — 20-30%, різні деформації скелета, ускладнення з боку легень. Бо ганчірка не є діафрагмою! У дорослих реберний тип дихання, а у дітей, особливо новонароджених, діафрагмальний — якщо діафрагма дихає, легені розправляються. Тому (і  це мій принциповий підхід!) я намагаюсь використовувати для різних операцій саме власні тканини пацієнта. Ця методика придумана мною в одному з екстрених випадків, коли я йшов на операцію і, чесно кажучи, не знав, що буду робити, оскільки у дитини був величезний дефект. Прийшла блискавична ідея, вона втілилися. Ця операція дуже гарна, і це не тому, що я її придумав, а тому, що вона фізіологічна.

До речі, відносно власних тканин. Скажімо при гастрошизисі я вперше став використовувати для закриття дефекту власну пуповину дитинки. При помірному ступені вісцероабдомінальної диспропорції (невідповідності об’єму органів, які випали, об’єму черевної порожнини) дефект не можна просто так зашити ‒ буде здавлення внутрішніх органів і дитина загине. Я прошу акушерку, щоб вона залишила не маленький відрізочок пуповини, як завжди, а 10-15 см. І під час операції ми із цієї пуповини відсікаємо вільний клапоть і вшиваємо в дефект апоневрозу. Ця латка назавжди залишається там, не некротизує, хоча не має власного кровопостачання. За кордоном були спроби використовувати пуповину, але як один з етапів операції, потім все одно треба було її прибирати. У нас цього немає. Ми зразу робимо пластику, а потім, завдяки елементам пластичної хірургії, накладається інтрадермальний кисетний шов, шкіра навколо пупка звужується і закривається. Таким чином розрізів взагалі немає. У нас зараз є дитинка в реанімації ‒ саме така операція була їй проведена.

Ми вперше в Україні зробили операцію при синдромі короткої кишки. Тонка кишка — це біохімічна лабораторія, де всмоктуються поживні речовини із хімусу, що розпадається. Якщо об’єм слизової оболонки тонкої кишки недостатній, дитина не може забезпечити себе поживними речовинами через рот, і їй треба вводити ці поживні речовини через вену (парентеральним харчуванням). Але довге парентеральне харчування має недоліки. При ньому практично не функціонує печінка — не виділяється жовч, яка потрібна для перетравлення їж, наступає холестаз, зміни в печінці, іноді незворотні. Тому парентеральне харчування може подовжити життя, але не може тривати весь час. Що робити? Можлива трансплантація кишківника ‒ дитині може бути пересаджена петля тонкої кишки від мами. Але, з одного боку, це не є панацеєю, бо супроводжується значною кількістю ускладнень. А з іншого, дуже дорого (від 250 000 до 500 000 тис. доларів). Ми знайшли альтернативу — подовжуємо тонку кишку за допомогою власних тканин дитини. Що зробили ми вперше в Україні? Ми за допомогою степлерів (технологія, розроблена за кордоном) робимо з цієї розширеної петлі кишку нормального діаметра і заодно її подовжуємо як мінімум вдвічі. Це все робиться з лінійкою, я працюю, як швачка, зі збільшеною оптикою… Результатом наших досліджень стала монографія з інтраопераційними фото. У нас наука не формальна, вона ґрунтується на клінічному досвіді.

‒ Скільки Ви операцій зробили за все життя?

 Слєпов О.К.: Я, чесно кажучи, не рахував. Але близько 5 тисяч, якщо брати до уваги і малі операції. Важких випадків у новонароджених і дітей старшого віку було близько 3 тисяч. Я на невеликі операції стараюсь ставити  молодих хірургів, щоб руку набивали. А сам намагаюсь оперувати найскладніші вади розвитку.

У нас вже є спеціалісти високого ґатунку, які самі можуть оперувати складні вади розвитку. Це і старший науковий співробітник Олег Петрович Джам, який може кваліфіковано, добре оперувати складні випадки і на якого я покладаю надії.  Це і наш кандидат медичних наук Пономаренко Олексій Петрович, завідувач відділення. Він зараз в лавах ЗСУ — виконує свою місію там. Він підготовлений спеціаліст, але поїхав добровольцем. Доводиться шукати заміну. Але наш фронт тут! Ми менше не стали оперувати, вагітні з пренатально діагностованими вадами до нас їдуть, і ми рятуємо їх дітей.

‒ Складно вивчити молодого лікаря на гарного хірурга?

Слєпов О.К.: Дуже складно. Хірургія новонароджених потребує не тільки великих знань, але й вмінь і таланту. Бо хірургія — це  рукоділля.  Хірург подібний до гарного досвідченого майстра. Неонатальна хірургія взагалі потребує дуже великої майстерності — мистецтва, якщо хочете. Я завжди кажу: якщо операція зроблена красиво  — будуть гарні функціональні результати, і ми над цим працюємо. Не тільки, щоб врятувати життя дитині — наші зусилля направлені ще й на косметичну медицину. Ми давно перейшли на косметичний інтрадермальний шов, який практично не залишає значних шрамів. Деякі операції (як гастрошизис) ми робимо взагалі без розтину на шкірі. Ми так усуваємо природний дефект, що той, хто не знає, ніколи не скаже, що тут була операція. Наведу приклад. Ми закривались влітку на планову санітарну обробку. У нас був маленький хворий після операції гастрошизиса, треба було його трошки після операції реабілітувати. Ми перевели дитинку на два тижні в іншу лікарню. Дитинка з мамою приїхали в приймальний передпокій, вийшов хірург і здивувався: «Який гастрошизис? Тут нічого немає!» І це сказав хірург! А потім дитина виросте і не побачить слідів операції.

‒ А чи були операції, які вплинули на Вас?

Слєпов О.К.: Таких випадків багато… Коли ми стали оперувати за новою методикою «хірургія перших хвилин», спочатку мали гарні результати ‒ четверо з п’яти новонароджених виживали. Але потім, якось сталось… Так буває в хірургії. Щось пішло не так. І за короткий період було декілька смертей, які, з нашої точки зору, були нелогічні. Ми довго думали, аналізували, що призвело до таких наслідків, сушили голову, не спали ночами. Тоді я взяв відповідальність на себе і став оперувати по-іншому, змінив підходи до хірургічної корекції, інтенсивної терапії, і одразу ситуація виправилась. У нас така хірургія, як лезо бритви: з одного боку — життя, а з іншого — смерть. В хірургії новонароджених дрібниць не буває. Найменша дрібниця може привести до ускладнень, стан дитини погіршується, іноді їй більше не можна допомогти.

Але за останні п’ять років летальність при гастрошизисі у нас була меншою, ніж в США та Канаді, які раніше були лідерами. Майже на 30 новонароджених у нас не було жодного смертельного випадку! Звичайно, вони будуть… На нуль звести все це не вдається, бо є такі вади, які бувають неоперабельні, не дивлячись на всі наші старання.

‒ Ви автор та співавтор багатьох патентів. Чи користуються вашими винаходами інші лікарі в Україні чи світі?

Слєпов О.К.:  Так, користуються! Зараз наші земляки у Швейцарії презентували запатентований нами винахід для використання і розробки в Європі — інструментарій для корекції евентерації діафрагми (коли діафрагма у вигляді грижового мішка випинається і органи черевної порожнини пролабують у грудну клітку). Ми вперше у світі розробили такі затискачі, які повторюють контур діафрагми. Коли ми накладаємо на грижовий мішок два затискачі — утворюється контур нормальної діафрагми, зверху прошивається, таким чином значно полегшується корекція. Це один з прикладів.

По-друге, ми на основі всіх наших запатентованих винаходів зробили монографію-збірник. Він стосується діагностики і лікування природжених вад розвитку у плодів, новонароджених та дітей грудного віку. І звичайно, лікарі ним користуються. Ці патенти працюють, бо вони потрібні лікарям, вони зроблені, аби вдосконалити чи розробити нові методи оперативних втручань, а головне їх призначення — покращити виживання пацієнтів і функціональні результати лікування.

‒ Ви є співавтором нової методики в пренатальному обстеженні. В чому вона полягає?

Слєпов О.К.:  Наші акушери-гінекологи, пренатальні діагности  — висококваліфіковані фахівці, але вони не бачать вад розвитку новонароджених на операції і не можуть знати анатомічних тонкощів – різних вад розвитку, з якими стикаються хірурги. Тому ми стали ходити на УЗД вагітних. Для спеціалістів пренатального УЗД я ввів багато термінів, яких вони не знали, для детального обстеження і діагностики вад розвитку. Щоб не просто сказати, що у плода є гастрошизис, як це робить багато спеціалістів, а виміряти ступінь вісцероабдомінальної диспропорції (невідповідності об’єму органів, що випали, об’єму черевної порожнини), визначити патологічний ступінь змін самої кишки. Це дуже важливо! Одна історія, коли кишківник не змінений, еластичний, і його можна одразу завантажити в черевну порожнину. Інша — коли він потовщений. Разом ми розробили критерії змін. Визначаємо наявність супутніх вад розвитку, оскільки приблизно 10-15% всіх пацієнтів з гастрошизисом мають, наприклад, атрезію кишківника — тобто він закінчується сліпо. Ми це бачимо на пренатальній діагностиці та відповідно готуємось до операції.

‒ Завідувачка акушерським відділенням професор Наталія Яківна Скрипченко мріє, аби в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології була фетальна медицина. Ви свого часу їздили на стажування з фетальної медицини в Бельгію. Чи є складнощі із запроважденням внутрішньоутробних операцій?

Слєпов О.К.: Я завжди оцінюю будь-який метод лікування по його ефективності, за  результатами, завжди. Доцільно чи не доцільно? Якщо фетальна медицина краща за неонатальну, то сенс запровадити її є. Якщо ні та є ускладнення ‒ сенсу немає.  Ще 10-15 років тому був величезний оптимізм! Доктор Харрісон у США почав оперувати плоди: розрізав матку, виймав дитину і робив корекцію діафрагмальної грижі. Результати — не дуже. Більш ніж половина цих пацієнтів померли. Але він залишається піонером, батьком фетальної медицини. Далі були спроби (спочатку на вівцях) перев’язувати трахею при діафрагмальній грижі. Але якщо порівнювати результати неонатальної і фетальної медицини, у мене летальність в клініці при діафрагмальній грижі близько 10%. 90% немовлят виживають. Але це ті, що дійшли до операції. Дві третини не доходять: третина гине внутрішньоутробно від несумісності для життя, ще третина народжується і помирає в перші хвилини, бо легень немає. Саме для критичних пацієнтів другої групи і була створена процедура для закриття трахеї фетально. Щоб росли легені і були кращі результати. Але потім було доказано, що так, легеня росте, а от кількість сурфактанта ‒ білка, який секретується залозами бронхів, щоб підтримувати альвеоли в розширеному стані ‒ не зростає. Дитина народжується, у неї ніби легеня більш-менш велика, але вона не працює.  З огляду на результати, у мене з’явився скептицизм стосовно фетальної медицини. Деякі маніпуляції — можливі, наприклад, роз’єднання близнюків. А от діафрагмальна грижа — під великим питанням. Гастрошизис — ні, тільки відкритим методом. Пухлини — ні. Деякі хірурги при пухлинах намагались внутрішньоматково перев’язати судину у плода, щоб пухлина не росла. Але це поодинокі дослідження, користь яких не доказана.

Ще цікаво, що фетальні операції в Америці роблять дитячі хірурги, а в Європі ‒ акушери-гінекологи. Так склалося історично.  Якби я навіть бажав, це було б складно, у  зв’язку з історичними особливостями.

‒ А чи є у вас професійна мрія?

Слєпов О.К.: Мріємо зробити сучасний операційний блок. Це покращить умови праці для хірургів. Є люди, які можуть це зробити. За допомогою Фонду «Smart Impact» відремонтували відділення дитячої реанімації за проєктом голландців — це просто казка, космічний корабель!  Хотілося б і хірургічне відділення переробити на краще, зробити його якіснішим, зручнішим для пацієнтів.

І мрія у мене постійно одна: працювати, розробляти нові технології з метою покращення результатів. А що таке наші результати? Виживаність пацієнтів! Приємно, коли дитина через багато років приїздить абсолютно здорова, фізично активна, відмінно навчається і нічим не відрізняється від ровесників. В мене є вже такі хворі, які й діток своїх мають і у нас їх народжують. Це життя…

‒ Дякую, ви робите дуже гарну справу.

Слєпов О.К.: Я сподіваюсь (посміхається), що не дарма живу.

Джерело: ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О.М.Лук`янової НАМН України”