Достижения и перспективы развития кардиохирургии (по материалам Научной конференции, посвященной 100-летнему юбилею Николая Михайловича Амосова)

786

6 декабря 2013 г. в Киеве состоялась юбилейная Научная конференция с международным участием «Достижения и перс­пективы развития кардиохирургии»
С приветственными словами выступили министр здравоохранения Украины, член-корреспондент НАМН Украины Раиса Богатырева, президент НАМН Украины Андрей Сердюк, президент Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, академик НАН и НАМН Украины, директор ГУ «Национальный институт сердечно-­сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова НАМН Украины», Герой Украины Геннадий Кнышов.

Во вступительной речи Г. Кнышов поздравил собравшихся со 100-летним юбилеем Н. Амосова — первопроходца кардио­хирургии, медицинской кибернетики, величайшего хирурга, писателя и человека. Память о Н. Амосове долго будет жива среди врачей и пациентов благодаря его огромному вкладу в развитие не только отечественной, но и общемировой медицины.

Живой интерес участников конференции вызвал доклад профессора Михаила Зиньковского, заведующего отделением врожденных пороков сердца ГУ «Национальный институт сердечно-­сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова НАМН Украины», члена-корреспондента НАМН Украины. М. Зиньковский проследил судьбу пациентов с тетрадой Фалло, прооперированных Н. Амосовым в период 1960–1984 гг., и почтил память легендарного украинского кардиохирурга от имени этих пациентов.

В целом за указанный период после полной коррекции тетрады Фалло с использованием аппарата искусственного кровообращения был выписан из института 151 пациент, из которых 70 (28 женщин и 42 мужчины) откликнулись на запрос. Из них 59 (84,3%) обследованы при личном визите, 11 (15,7%) — ответили по телефону. На момент операции возраст пациентов составлял 7–22 года, к моменту обследования — 36–66 лет.

Впечатляют сроки наблюдения указанной когорты пациентов: у 29 из них — 41–52 года, еще у 32 — 35–40 лет. За это время все они обзавелись семьями, 43 — воспитали 1–3 собственных детей. Физическая работоспособность всех прооперированных Н. Амосовым лиц была удовлетворительной, лишь 32,8% периодически нуждались в кардиологическом лечении.

Летальность за истекшие годы составила 10% (в том числе за счет онкологических заболеваний, травм, сердечно-сосудистой патологии). У 59 обследованных выявлена недостаточность клапанов сердца. При проведении эхокардиографического обследования остаточный шунт не выявлен ни у одного пациента, фракция выброса левого желудочка составила 47–69% (в среднем — 57,5%), градиент выходного тракта правого желудочка — 9–43 мм рт. ст.

Проанализировав состояние здоровья и социальный статус больных с тетрадой Фалло, прооперированных Н. Амосовым, М. Зиньковский отметил, что эти пионерские операции не только ознаменовали начало новой эры хирургии открытого сердца, но и обеспечили продолжительную и благополучную жизнь пациентам с неблагоприятным естественным течением болезни. Операционные техники Н. Амосова предвосхитили появление современной щадящей компромиссной технологии коррекции этого порока, неожиданно открыв в новом свете пророческие принципы первопроходца украинской кардиохирургии.

Профессор Владимир Коваленко, академик НАМН Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины», обсудил с кар­дио­хирургами — участниками конференции вопросы преемственности и этапности в оказании кардиологической и кардиохирургической помощи. В докладе он сделал акцент на наиболее частые в клинической практике приобретенные пороки сердца — аортальный стеноз, аортальную и митральную недостаточность, осветил рекомендованные алгоритмы обследования таких пациентов, подробно рассмотрел показания и противопоказания к проведению оперативных вмешательств.
Также В. Коваленко обратил внимание собравшихся на проблему приобретенных пороков сердца у пациентов старшего возраста: с одной стороны, асимптомные больные с тяжелым пороком нередко могут услышать мнение о том, что состояние их здоровья вполне удовлетворительно, а потому незачем предпринимать рискованную операцию. С другой стороны, когда у этих пациентов со временем формируется выраженная клиническая симптоматика, они могут столкнуться с рекомендациями отказаться от кардиохирургического вмешательства ввиду пожилого возраста. Аналогичная дилемма возникает и во многих других клинических ситуациях, связанных с приобретенными пороками сердца.

Потому оптимальным вариантом является принятие решения о дальнейшей тактике обследования и лечения мультидисциплинарной командой экспертов, которая включает кардиологов, кардиохирургов, специалистов по визуализационным методикам, анестезиологов, а при необходимости — также и врачей общей практики, гериатров, специалистов по уходу за больными.

В дополнение В. Коваленко напомнил о том, что с апреля 2010 г. в нашей стране функционирует единый «Украинский реестр интервенционных кардиологических вмешательств» (reestr-pci.org.ua). На сегодняшний день в базе реестра содержится >29 тыс. протоколов проведения диагностических и лечебных вмешательств; в работе реестра принимают участие 46 специализированных центров из 25 городов Украины. Кроме того, для обеспечения консультаций региональных медицинских учреждений со специалистами из кардиохирургических центров государственного масштаба и отбора пациентов для более детального обследования, госпитализации и оперативного лечения создана консультативная интернет-поликлиника, работающая в онлайн-режиме.

Продолжил развивать тему взаимодействия кардиологов и кардиохирургов профессор Юрий Бузиашвили, академик РАМН, заместитель директора по научной работе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (Российская Федерация). Он отошел от основной темы своего доклада («Современные возможности диагностики и их роль в кардиоваскулярной профилактике»), чтобы обсудить наболевшие вопросы. В частности, Ю. Бузиашвили предостерег кардиохирургов от недостаточного внимания к мнению кардиологов и чрезмерной ориентации на результаты инструментальных методов исследования и напомнил, что определение показаний к операции и коррекция ее протокола, возможности выхаживания больного в послеоперационный период и наблюдение пациента в отдаленный период — парафия кардиолога.

Помимо того, Ю. Бузиашвили сделал акцент на том, что зачастую нет необходимости в использовании множества сложных и дорогостоящих визуализационных методик, в том числе связанных с лучевой нагрузкой на пациента — по его мнению, в руках хорошего кардиолога стресс-эхокар­диография при решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства в большинстве случаев способна заменить и магнитно-резонансную томографию, и позитронно-эмиссионную томографию, и электронно-лучевую компьютерную томографию. Также Ю. Бузиашвили предостерег против огульного применения коронароангиографии и рекомендовал применять этот рентгеноконтрастный, инвазивный метод диагностики исключительно при наличии реальных показаний к его проведению.
От имени кардиоторакальных хирургов Германии поздравил участников конференции с юбилеем профессор Владимир Алекси-Меcхишвили (Vladimir Alexi-Meskishvili), заместитель директора Немецкого центра сердца в Берлине (Deutsches Herzzentrum Berlin — DHZB). За время работы (начиная с 1973 г.) на базе DHZB выполнено почти 74 тыс. операций на открытом сердце, больше 1780 трансплантаций сердца, из них 186 — детям в возрасте <18 лет. Однако интенсивность программы по трансплантации сердца, достигшая пика в начале 1990-х годов, в настоящее время существенно снижается за счет уменьшения числа донорских сердец. Пациентам, имеющим показания к трансплантации сердца, приходится ожидать несколько лет, пока донор будет найден. В этой ситуации очевидна острая необходимость поддержания кровообращения в течение всего этого периода с учетом того, что собственное сердце таких больных изначально несостоятельно. Единственная существующая возможность поддержания жизни пациентов до трансплантации — использование системы вспомогательного кровообращения.

На сегодняшний день создано несколько вариантов таких систем (Novacor, Thoratec VAD, HeartMate, Berlin Heart VAD, BioMedicus и др.), в том числе носимых, предоставляющих пациенту возможность вести привычный образ жизни. Это особенно актуально с учетом того, что период ожидания трансплантации может достигать 5–7 и более лет. Особое внимание В. Алекси-Месхишвили уделил педиатрической модификации системы вспомогательного кровообращения Berlin Heart EXCOR VAD, в отношении которой накоплен немалый клинический опыт: эта система использовалась уже у 1300 пациентов детского возраста по всему в миру в качестве «моста» от заболевания сердца к выздоровлению (например при остром миокардите) или трансплантации.

Вопросам меха­нической поддержки крово­обращения и полной искусственной замены сердца был посвящен доклад профессора Рейнера Керфера (Reiner Körfer), директора Клиники торакальной и сердечно-сосудистой хирургии г. Бад-Эйнхаузен (Klinik für Thorax- und kardiovaskuläre Chirurgie Bad Oeyn­hausen) при Центре по лечению заболеваний сердца и сахарного диабета Северного Рейна — Вестфалии (Herz- und Diabetes­zentrum Nordrhein-Westfalen). Он напомнил, что показаниями к трансплантации сердца считаются: хроническая сердечная недостаточность (СН) III–IV функционального класса по NYHA, резистентная к медикаментозной терапии; предположительный срок жизни потенциального реципиента без операции <6 мес; возраст 0–65 лет (возможны исключения); легочное сосудистое сопротивление <5 ед. Вуда и транспульмональный градиент >15 мм рт. ст. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации являются: стойкая легочная гипер­тензия (транспульмональный градиент давления > 15 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление ≥6 ед. Вуда); необратимая полиорганная недостаточность; системные инфекционные заболевания (острые или обострения хронических); локальные инфекции операционного поля; острый инфаркт легкого; острое желудочное кровотечение; алкоголизм и/или наркомания. Однако Р. Керфер согласился с предыдущим докладчиком в том, что даже с учетом всех противопоказаний число пациентов, нуждающихся в трансплантации сердца, по-прежнему существенно превышает число донорских сердец.

Существуют и иные ситуации, когда единственной возможностью сохранить здоровье и жизнь пациента становится использование системы вспомогательного кровообращения: в процессе транспортировки больных в тяжелом состоянии к месту оказания надлежащей высокотехнологичной медицинской помощи (bridge to bridge); при заболеваниях, сопровождающихся преходящим снижением сократительной способности сердца — например при остром миокардите, в острый период инфаркта миокарда, при интоксикациях, гипотермии и др. (bridge to recovery). Применяют такие системы и в качестве «терапии надежды» у пациентов с терминальной СН (IV функцио­нального класса по NYHA), имеющих противопоказания к трансплантации в связи с возрастом или коморбидностью.

В заключение Р. Керфер сказал, что хотя трансплантация сердца при наличии показаний по-прежнему остается золотым стандартом, однако дальнейшее развитие систем вспомогательного кровообращения уже сейчас позволяет существенно улучшать результаты, а в будущем, возможно, станет альтернативой трансплантации донорского сердца.
На конференции выступил также гость из Польши, профессор Мариан Зембала (Marian Zembala), директор Силезского центра заболеваний сердца в Забже (Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu), с докладом «Тактика ведения пациентов с асимптомными заболеваниями сонных артерий, нуждающихся в аортокоронарном шунтировании». Как один из рецензентов Рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardio­logy — ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (European Association for Cardio-Thoracic Surgery — EACTS) по реваскуляризации миокарда 2011 г., разработанных при участии Европейской ассоциации по перкутанным сердечно-сосудистым вмешательствам (Euro­pean Association of Percutaneous Cardio­vascular Interventions — EAPCI), М. Зембала подробно разъяснил важные моменты, которые необходимо учитывать кардиологу и кардиохирургу при ведении таких больных.

В заключение юбилейной конференции слово предоставили медицинским кибернетикам — отечественным, из Института кибернетики имени В.М. Глушкова НАН Украины (Киев), и российским, из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН. Они с теплом и благодарностью вспомнили свою совместную работу с Н. Амосовым по математическому моделированию физиологических органов и систем (в том числе саморегуляции сердца) с использованием вычислительной техники и теории управления, а также труды по моделированию искусственного интеллекта.

В конце мероприятий состоялось вручение премии НАН Украины имени Н.М. Амосова и медали имени Н.М. Амосова. По окончании научной части конференции состоялось торжественное возложение цветов к памятнику Н.М. Амосова на Байковом кладбище.
Напомним, что постановлением Верховной Рады Украины от 06.09.2012 г. № 5214-VI 2013 г. в Украине объявлен годом Николая Амосова.

Алина Жигунова,
фото автора и организаторов мероприятия

Редакция "Украинского медицинского журнала"
http://www.umj.com.ua/article/69213/